药物过敏患者因医疗失误去世,调查专员揭示卫生系统存在问题

[百科] 时间:2024-03-29 18:06:44 来源:蓝影头条 作者:娱乐 点击:197次

    Sophie 编译 Whangārei医院的药物因医员揭“系统性”问题导致一名女子在滴注青霉素类抗生素后死亡,而她对青霉素过敏。过敏

    

    这位80多岁的疗失女子于2020年在医院接受了择期盆底修复手术。

    

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    她知道自己对青霉素过敏已经有一段时间了,误去问题在21世纪初她出现了第一次过敏反应。世调示卫生系从那以后,查专她一直戴着一条过敏性休克警示项链,统存总是药物因医员揭询问药剂师给她开的是什么药。

    

    手术成功后,过敏这名女子出院了,疗失似乎正在康复,误去问题她的世调示卫生系家人对她的状况感到惊讶。

    

    然而,查专几周后,统存她因感到寒冷和颤抖再次入院,药物因医员揭据信这是手术引起的感染所致。

    

    当她第一次被分诊时,工作人员知道她过敏,并给她慢慢地滴注了抗生素头孢呋辛(Cefuroxime)。

    

    这名女子后来被妇科团队转移到外科病房,她患有与手术无关的尿路败血症(尿路和肾脏感染)。根据卫生和残疾专员(HDC)的报告,她仍然戴着过敏性休克警示项链。

    

    这时,接待这名女子的住院医师犯了一个致命的错误。

    

    这位医生看到Augmentin(一种青霉素类抗生素)比头孢呋辛更有效,决定更换静脉滴注的药物。他没有看到关于她过敏的记录,她也没有被告知这一变化。

    

    医生告诉HDC,他“没有想过青霉素过敏,但因为A女士已经接受了头孢呋辛静脉滴注,所以我感到放心”。

    

    “传统的教导是,如果有人对青霉素过敏,就不会开头孢呋辛。”

    

    他还指出,病房人手不足,工作人员被分配到了其他部门。

    

    一名护士给她用了新的抗生素,她说这名女子告诉过她自己没有过敏史。

    

    事后,这位护士说:“她不能确定(这名女子)是否理解关于她的过敏情况的问题,或者她是否没有想到要提青霉素过敏。”

    

    在滴注了抗生素后,这名女子开始脸色发青,护士怀疑她患了过敏性休克。

    

    抢救这名女子的努力没有成功,她在两小时后死亡。

    

    HDC对这名女子的死亡进行了调查,发现“系统性因素”导致了这一事件的发生。

    

    卫生和残疾事务专员Morag McDowell发现,医院和三名工作人员都违反了《卫生和残疾服务消费者权利准则》。

    

    在一份声明中,McDowell批评了在繁忙的周末处理多名高危患者时,没有足够的灵活性来保证适当的人员配置,以及交接过程没有始终共享重要信息,如药物过敏情况。

    

    McDowell说,这名NZ的死亡对她的家人产生了“毁灭性的影响”,她的治疗错误“明显影响”了相关工作人员。

    

    一份声明写道:“该地卫生局承认系统性因素导致了这一错误,并认可电子处方是防止药物错误的关键,并且多年来一直要求优先考虑这一点。”。

    

    专员就如何防止类似死亡向卫生局提出了一些建议。

    

    她要求该机构考虑改进记录药物过敏的方式,并“实施改进措施,以减少不慎给患者注射对其过敏的药物的风险”。

    

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    (责编:Sophie)

    

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