这是句话个相当敏感的话题，主任听到这句话就会非常生气，看完批评管床医生。大怒我们试着从首次病程的病历勃鉴别诊断找找患者家属吵架的原因。
初步诊断：1. 慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2. 双下肢水肿待查
诊断依据：
1. 慢性阻塞性肺病伴有急性加重：患者老年男性，中写主任既往吸烟 50 年，句话1 包/天，看完有活动后气促 5 年余，大怒伴咳嗽、病历勃咳痰病史，中写主任查体：双肺呼吸音粗，句话双下肺可闻及散在湿性啰音，看完既往院外诊断明确，大怒故诊断。
2. 双下肢水肿：患者老年男性，因「活动后气促 5 年余，双下肢水肿 1 月」入院，查体：双下肢轻度凹陷性水肿。故诊断。
鉴别诊断：
1. 心源性水肿：主要表现为右心衰，水肿首先出现在局部，可向上延及全身，常伴有颈静怒张，患者多有心脏疾病基础病史，患者既往慢性肺疾病病史 5 年余，双下肢水肿 1 月余，考虑慢性肺疾病引起肺源性心脏病可能大，待完善相关检查，进一步明确诊断。
2. 肝源性水肿：见于肝功能失代偿期，通常有慢性肝病病史，可有腹水等表现，该患者既往体健，故暂不考虑。
3. 营养不良性水肿：常见于长期的慢性消耗性疾病导致营养缺乏所致，患者通常表现为消瘦，可有全身水肿表现，患者老年男性，既往慢性肺部疾病，待完善相关检查，进一步明确诊断。
吵架的真正原因当然不是「不知道管床医生是谁」，而是治疗效果不好。所以要从鉴别诊断里面找到疗效差的原因。
疗效差的原因两点：1、诊断错误；2、治疗强度不够，也就是药不够好。
初步诊断是慢性阻塞性肺病，是否正确？
「既往院外诊断明确，故诊断」这句话其实是非常危险的，如果院外诊断明确了，还到上级医院来看什么呢？
既然在外院诊断明确了，也肯定也用了针对性药物，为什么治疗无效又来上级医院了呢？
现在患者对我们医院意见非常大，肯定对之前的医院也是非常不满的，因为我们很可能沿着外院错误的思路又重复走了一段歪路，大家要汲取教训。
如果不能快速给出一堆诊断，那就是集中精力讨论可能会遇到的困难。从慢阻肺开始，外院治疗无效的原因是什么？是不是药给得不够好？
站友详细分享了他的疾病诊断思路，也有站友表示不认同楼主这样的说法，欢迎来丁香园社区分享你的经验之谈。
图源：丁香园社区
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