焦虑、中年忐忑、妇女反不安、急性加重没底、高热公又这 8 个字可以概括我上岗前的℃输心情。

2023 年 7 月 1 号，液后是病情我这个内分泌代谢科大夫夜班支援发热门诊的第一天。全副武装坐进诊室后，退烧陆续有患者拿着化验单进来。后老

「大夫，中年我发烧 3 天了，妇女反嗓子疼还咳嗽，急性加重麻烦您看看」，高热公又我接过他手里的℃输化验单，查看炎症指标及相关检查的液后报告，「考虑您是上呼吸道感染，肺部 CT 没有看到炎症，给您开点止咳化痰抗炎的口服药，体温超过 38.5 度，可以考虑口服退烧药。」

前面的几个患者，都顺利的诊断并给予相应治疗，我心里很是得意，感觉发热门诊也不过如此。但接下来的这个患者，却让我一连发愁了小半个月。

高热 4 天，输液后反而加重

坐在我面前的是一位清秀的中年女性，白皙的脸上一双黑葡萄似的眼睛充满忧愁，蹙起的眉尖诉说着病痛：「大夫，我特别难受，我发烧都已经 4 天，也输了 2 天液，一点也不顶事，每天都能发烧到 39.5 度，头痛还恶心。」

作为一名高年资主治医师，「一点也不顶事」这几个字最让我头疼。

对于患者而言，这句话一是表明患者依然很痛苦，症状没有改善；二是提示之前的治疗无效，或许需要更改治疗方案。

对于医生而言，则意味着要警惕有无误诊漏诊，需要重新详细询问病史，仔细查看患者之前的化验检查，动用脑子里的临床思维，进而使诊断得到修正——这通常是一个十分烧脑的过程。

患者从 4 天前无明显诱因地出现发热，最高体温接近 40 摄氏度，自服非甾体药物不退热，有轻度恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰，轻度胸闷，无胸痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛；但是有明显的头痛，无头晕，既往有 IgA 肾病 10 余年，目前没有特殊治疗；高血压病史，口服 ARB 类药物降压，血压控制可，无药物过敏史。

查体：心率 107 次/分，血压 127/70mmHg，咽轻度发红，扁桃体无肿大，左下肺呼吸音粗，脑膜刺激征阴性。

回顾患者前两天的化验单：

白细胞正常上限，中性粒细胞百分比轻度升高，中性粒细胞和单核细胞的绝对值都是轻度升高，IL-6 明显升高（109.39pg/ml），降钙素原阴性，C 反应蛋白明显升高（235.84mg/L），没有贫血，血小板正常，血钠轻度下降，血钾正常，肺炎衣原体、肺炎支原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒还有柯萨奇病毒抗体均阴性，心肌酶正常，肌酐轻度升高，总胆汁酸轻度升高，肝功能正常。

输液给的是三代头孢类抗生素及地塞米松退热，但患者的体温并没有降至正常，头痛反而愈加严重。

2 天后复查血常规，白细胞和中性粒反而比之前更高，中性粒细胞的百分比升至 90.5%，IL-6 升至 121.22pg/ml，C 反应蛋白仍在 100 以上。

图源：视觉中国

我的脑子飞速运转，发热分为感染性发热和非感染性发热。患者是急性发热，有炎症指标和白细胞升高，考虑细菌感染的可能性大。三代头孢可以覆盖革兰氏阴性杆菌和一部分革兰氏阳性球菌，属于比较广谱的抗菌药物，但在该患者身上却没有明显效果。

按照这个思路，患者的感染灶在哪里呢？这位患者没有常见的呼吸道、消化道和泌尿系症状，有头痛，那发热合并头痛都有哪些情况呢？

一是感冒发热引起头痛，但是往往退烧后头痛也好转。该患者没有明显的体温下降，头痛持续，患者也无咽痛流涕咳嗽。而且，感冒也解释不了她的化验异常；

二是颅内感染，比如脑膜炎，脑炎等。但查了两遍，患者脑膜刺激征都是阴性，何况之前输液用的三代头孢是可以透过血脑屏障的；

三是脑出血或脑肿瘤等脑部疾病。患者高热，但是她神志清楚，巴氏征阴性，也不太像。

CT 发现肺部病灶

眼前的阿姨像个难题，百思不得其解之际，我脑子里灵光一闪，感染科主任培训时说过，发热 3 天以上伴咳嗽咳痰，一定查胸 CT。

那也得有咳嗽咳痰呀！我再次询问患者，得知她偶尔会有咳嗽。再加上刚才查体听到的左肺呼吸音粗——好吧，还是做个胸 CT 吧。

不过在发热门诊只能做胸 CT，必要时再去神经内科急诊查头 CT 或核磁，静待检查结果。

「大夫，胸 CT 片子出来了。」我定睛一看，左下肺片状阴影，还真肺炎了，幸亏做了胸 CT，我暗暗庆幸。可肺炎又该考虑哪些情况呢？

患者肺部 CT 图像 图源：作者提供

一是细菌性肺炎，包括葡萄球菌肺炎，流感嗜血杆菌肺炎，肺炎克雷白杆菌肺炎，铜绿假单胞菌肺炎等。患者没有明显的咳嗽黄痰或血痰，没有糖尿病等基础疾病，IgA 肾病相对稳定，之前应用的三代头孢按道理都能覆盖，细菌性肺炎解释不了患者的病情；

二是非典型病原体肺炎，包括肺炎支原体肺炎，肺炎衣原体肺炎，军团菌肺炎等。但患者支原体和衣原体抗体阴性，也不太考虑；

三是病毒性肺炎，可以有头痛，但血白细胞不高，胸片可表现为多发斑片影，该患者不考虑；

四是真菌性肺炎，多发生在免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，该患者不考虑；

五是肺寄生虫病，多有相关疫区、疫水接触史，可有血嗜酸粒细胞升高，该患者不考虑。

博弈又陷入了僵局，这抗生素，我是换还是不换呢？

抽丝剥茧，水落石出

发热、头痛、肺炎，患者的种种症状看似原因不明，却又似乎有千丝万缕的联系，能否用「一元论」解释呢？还得详细问病史。

「最近去哪里旅游了吗？有没有接触牛羊？家里养了什么宠物吗？」

「我们养了一只鹦鹉，前一段时间它得肺炎了，还有点小腹泻，去宠物医院治疗后才好。」患者儿子在旁边补充到。

「噢，原来如此。」……我感觉离真相越来越近了。

「鹦鹉我们养了好几年，都有感情了。鹦鹉喜欢我妈，偶尔还会用我妈的杯子喝水。」

这……我眼珠子都要掉下来了，「那去宠物医院给鹦鹉用的什么药，您知道吗？」

翻腾一通，他找到一张纸，上面写着四个大字：「多西环素」。

好吧。高热、头痛、肺部楔形片状肺炎，终于找到罪魁祸首了——鹦鹉热衣原体。

图源：视觉中国

鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性需氧细胞内寄生的病原微生物，鹦鹉热衣原体肺炎则是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患传染病，又称鸟疫。

鸟类、家禽及野生动物均可携带并感染，人类经呼吸道吸入或密切接触可发生人畜传染和人与人之间的传染。患者多表现为高热、咽痛及头痛等类似流感样症状，病情严重者可导致肺炎、心内膜炎和脑炎等多种并发症，并危及生命——高热不退是其特点。

文献报道大部分鹦鹉热衣原体感染患者中性粒细胞比值升高，淋巴细胞比值降低，C 反应蛋白升高。该感染诊断困难，临床表现多样，往往需要借助宏基因组二代测序（mNGS）明确诊断。

我们这位阿姨有明确的鸟类接触史，临床表现有典型的高热头痛肺炎，鹦鹉热衣原体感染应该是八九不离十，可以开启诊断性治疗了。

关于鹦鹉热衣原体肺炎的治疗，目前指南推荐首选四环素类，次选大环内酯类，每疗程至少连续用药 10 天。有的患者用喹诺酮类药物，比如莫西沙星效果也尚可。

毫不迟疑用上了米诺环素，患者第 2 天体温即恢复正常。患者家属十分感谢，我也十分高兴，心中不免生出小小的得意来。

百密一疏

本以为岁月静好，10 天后正好我白班，患者儿子急匆匆的再次来到发热门诊，我心中一沉，这「无事不登三宝殿」，难道我误诊了？

还好阿姨体温正常，患者儿子进门就是一番感谢。我松了口气，却听他话锋一转：「我父亲也发烧了，后面不会轮到我吧……」

我心中咯噔一下，鹦鹉热衣原体的确可以人传人，但很少见，难道是一开始就传染了？毕竟鹦鹉热衣原体侵入人体后，潜伏期一般为 5～14 天，短者 3 天，最长可达 45 天。

叔叔的临床表现和化验单和阿姨的如出一辙，好在刚刚开始发烧，肺部并没有看到阴影，保险起见，我开具了米诺环素治疗。

脑海中浮现和鹦鹉同喝一杯水的场景，我忍不住再次做起了传染病防控的宣教。

「鹦鹉不再和人共用水杯了吧？家中消毒了吗？」

患者儿子有些尴尬：「我把鹦鹉放生了，家中都用含氯的消毒液消过毒了」。

「那有没有紫外线消毒空气呢？」

「没有。」

好吧，紫外线消毒也必须安排上。

「传染病疫情防治关键就两个字，一个是防，一个是治」，之前看过的一句话浮上我的脑海。

从发热门诊下班出来，外面淅淅沥沥的小雨一扫前几天的闷热烦躁，高空中飞过几只小鸟，身影划出美丽的弧线。

(责任编辑：时尚)