灵台无计逃神矢，鉴别结核风雨如磐暗故园。诊断
寄意寒星荃不察，讨论我以我血荐轩辕。鲁迅
——鲁迅 《自题小像》
鲁迅，否死原名周树人，于肺是鉴别结核著名文学家、思想家、诊断教育家，讨论中国现代文学的鲁迅奠基人之一。
百草园里的否死菜畦、皂荚树；悲戚丧子的于肺祥林嫂；月下刺猹的闰土……耳熟能详的名篇比比皆是，以笔为刃、鉴别结核以墨为锋，诊断鲁迅笔下的讨论近代历史和精神脊梁，穿过时间空间仍在流淌。
尽管身体逐渐虚弱，但他始终没有放下那支笔杆，直至 1936 年 10 月 19 日与世长辞，终年 55 岁。
北京鲁迅博物馆；图源：视觉中国
鲁迅之子周海婴在《父亲的死》一文中回忆道：「关于父亲的死……在我母亲许广平和叔叔周建人的心头，始终存有一团排解不去的迷雾。」
一位文学巨匠的离世，引起了人们的惋惜之情，同时也掀起了关于鲁迅先生死因的探究。关于鲁迅先生逝世的可能原因，基于各方资料，我们进行了如下「病例讨论」分析……
鲁迅先生现病史
1. 患者中年男性，慢性病程，急性加重
根据 1936 年 9 月鲁迅先生重病时写给母亲的信，先生的肺病可能很早就出现了：「男所生的病，报上虽说是神经衰弱，其实不是，而是肺病，且已经生了二三十年。」
鲁迅先生肺病急性加重：1936 年 10 月 18 日发病，于 19 日凌晨 5 点 25 分去世。
2. 主要症状及治疗经过
鲁迅先生 1936 年 10 月 18 日凌晨骤发气喘，服用以「忽苏尔」气喘药，无法安寝。白天，须藤医生前来注射，为其吸入酸素、氧气，患者指甲紫绀，喘息不止，至晚每 2 小时注射强心针，吸氧，于 19 日凌晨 5 点 25 分离世。
须藤医生全名须藤五百三，1932 年认识后，鲁迅先生便几乎只找须藤医生看病，二人关系密切。
鲁迅先生在上海景云里寓所
3. 疑似第一次急性肺病加重
「感冒症状和发热」：
从鲁迅先生的日记可知，在 1928 年 5 月 10 日，出现了「感冒症状」，他仅仅「服阿思匹林共三片（注：即阿斯匹林）」退热。经福民医院诊治后始知病情严重，前后往诊五次。这次肺病维持了半个多月，在治好后，好几年内与肺部有关的疾病没有再发生过。
4.「肋痛」和「发热」
出现「肋痛」：
1934 年 7 月 21 日，鲁迅先生因身体不适，由茅盾陪同去找须藤医生看病，须藤医生诊断为胃病，当天夜里，患者出现「肋痛」的症状。直至 8 月 3 日，「肋痛」仍未缓解，当月 10 日去医院就诊，医生配了「胃药」。
出现「发热」和「背痛」：
同年 11 月，鲁迅先生又出现「肋痛」，11 日至 21 日出现发热，须藤医生上门诊治却查不出病因。12 月初，除了有 3 天体温正常,其他时候一直在 37℃ 左右徘徊，低热不退，该月中「肋痛」变为「背痛」。而后，须藤医生下了新诊断「西班牙流感」，予以「抗流感药物」治疗，鲁迅先生病症有所减轻。
总结：从 1934 年 7 月至 1935 年 1 月，鲁迅先生一开始出现「肋痛」，随后出现发热，最后病症减轻但仍夹杂着背痛和咳嗽。鲁迅先生也认为自这次生病之后，身体大不如前。
鲁迅学医时的笔记；图源：视觉中国
5. 第二次严重肺病
第一次出现气喘症状：
1936 年 3 月 2 日下午，鲁迅先生因受寒，「下午骤患气喘，即请须藤先生来诊，注射一针」，「至于气喘之病，一向未有，此是第一次」。这次生病持续了一个月。
再次出现发热症状：
到 5 月中旬，鲁迅身体再度不适，须藤医生诊断为胃病，吃了 3 天胃药，鲁迅开始发热，10 天都没退热，5 月 25 日起，须藤开始给他打针，29 日甚至需要打强心针。
确诊「肺结核」：
5 月 31 日史沫特莱、茅盾陪同美国邓医生（Thomas. Dunn）前来看诊，邓医生要求照 X 光，并从右侧胸膜腔中抽出黄色半透明液体 100ml，最终诊断鲁迅的病为肺病，每日具体诊治仍由须藤担当，并规律注射抗结核药物，间或抽去肋部积水，期间鲁迅先生仍然有发热症状。
出现咯血症状：
1936 年 8 月 13 日，鲁迅出现咯血症状：「夜始于淡（痰）中见血」， 「肺则于十三四两日中，使我吐血数十口」。
鲁迅先生既往史
既往有「牙病」，常年受其困扰，于 1930 年全口换为假牙：「因请高桥医生将所余之牙全行拔去，计共五枚，豫付泉五十」。
有「胃病」，起于少年时代: 「说来年代长远了，还是从前初次离开绍兴到南京进水师学堂的时候，冬天气候冷，没有衣服穿，于是不得不多吃辣椒以御寒，可就拿胃吃坏了。」
鲁迅先生个人史
长期吸烟，具体烟龄不详，每日 30 至 40 支：「我酒是早不喝了，烟仍旧，每天三十至四十支」，未戒烟。
初步诊断
肺气肿、肺结核、肋膜炎等疾病基础上发生的自发性气胸
鉴别诊断
1. 心源性哮喘
从鲁迅先生最后的记录来看，须藤医生似乎将鲁迅先生的疾病误认为心源性哮喘来医治的。
单看鲁迅先生的最后一夜的几个症状，确实有符合心源性哮喘的地方。
凌晨气喘，无法安眠：
心源性哮喘是由于左心衰导致而引起肺水肿，而导致患者出现发作式喘息，它最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难。
指甲紫绀：
血液中还原血红蛋白增多所致皮肤粘膜呈青紫称紫绀，是一种缺氧的表现。左心衰时，由于心排出血量降低，组织处于低灌注状态，同时肺水肿导致氧供障碍，可出现紫绀。
可能基于此，须藤医生为鲁迅先生注射解痉止喘药，并注射强心针、吸氧。
然而，也有一些与心源性哮喘相出入的症状。
首先，心源性哮喘本质上是由左心衰引起的急性肺水肿所导致的气喘发作。虽然这种呼吸困难与哮喘相似，但多数患者在病史中有心血管疾病的记录，例如高血压、冠心病，或风湿性心脏病。但是在鲁迅先生的资料中，几乎不见与这些心血管疾病相关的详细记录。在与疾病有关的资料中，更常见的是肺部疾病的记载。
鲁迅先生似乎也没有因心衰的导致体力活动受限的表现：10 月 17 日，他还可以步行 400 米前往友人家中。
如果病因是心源性哮喘，在须藤医生的对症治疗下应该能有所改善，但鲁迅先生却在发病后 26 小时便离世了。
1930 年 9 月 25 日，鲁迅 50 诞辰全家合影于上海
最终诊断
1. 肺结核，结核性胸膜炎
鲁迅在其书信中曾写道：「我生的其实是肺病，而且是可怕的肺结核」，「我这次所生的的确是肺病，而且是大家畏惧的肺结核」。
肺结核可以解释很多症状：
发热：
在第一次和第二次出现肺部症状加重时，鲁迅先生都出现了发热症状。肺结核病的发热特点为午后和傍晚长期低热发，但在病情恶化进展时发热明显，这时会发生持续的寒战、高热现象。这或许可以解释鲁迅先生第二次出现肺部疾病急性加重的情况——「5 月份持续的发热」
咳嗽、气短：
是肺结核的最多见的肺部症状。鲁迅先生与肺部疾病有关的资料中，频率出现最高之一的便是「气喘」，第一次、第二次肺部疾病急性发作都出现了这个体征。
胸痛：
是肺结核病的主要局部症状，尤其是当病变波及胸膜，尤其是壁层胸膜时，患者可能会出现胸痛症状。值得注意的是，从 1934 年 7 月到 1935 年 1 月，鲁迅先生一直有着肋间痛的症状，而当炎症扩展到横膈膜时，他还经历了背痛的症状。这一现象也表明，当时鲁迅先生可能同时患有结核性胸膜炎。
但结核性胸膜炎刚发病时会有胸痛，而随着胸膜渗出增多、胸腔积液增多后胸背痛反而会缓解，持续出现肋间痛和背痛也可能是出现了骨结核，即肋骨和胸腰椎受到结核杆菌的侵蚀。从后续关于「胸痛」记录减少情况来看，这种情况也是有可能的。
咯血：
当肺结核病变影响到血管壁的通透性或直接损伤血管时，患者就可能出现咯血。第二次肺病急性发作时，鲁迅先生就出现了咯血症状。
消瘦：
肺结核的全身症状还包括消瘦。1936 年 3 月份鲁迅病情日渐加重，甚至难以起坐，体重最轻时仅 37kg。
除了符合疾病的症状，当时的医生也下了诊断。那位美国邓医生（Thomas. Dunn）经检查后认为鲁迅先生患有结核性胸膜炎，在这检查过程中也留下了这张胸片：
图源：丁香园用户 @杜氏利什鳗鱼饭
这张胸片也留下了鲁迅先生死亡的直接致死原因的线索。
2. 慢性阻塞性肺病伴发自发性气胸
1984 年，上海市第一结核病防治院（现上海市肺科医院）举行了一次具有重大意义的读片会，共有 23 名专家参加。他们认真分析了 1936 年 6 月的胸部 X 线光片，并一致得出以下结论：
双肺上中部出现了大量纤维增殖性结核病变，左肺中部存在大片干酪性病变，左上肺第 2 肋间外带可疑薄壁空洞，两肺都呈现重度肺气肿，其中可见到多个大小不一的肺大泡，左下肺受累更为严重。此外，两侧上胸部都有胸膜增厚，右侧胸膜腔内还有中等量积液。
根据胸部 X 线光片和相关病情记录，专家们一致认为，鲁迅先生虽然患有双侧慢性开放性 X 肺结核和右侧结核性胸膜炎，但疾病程度属于中度。他的死因并非直接由肺结核引起，而是由慢性阻塞性肺病伴发自发性气胸所致。
安葬鲁迅时，上海工人，学生及各界人士 5000 余人自动为鲁迅送灵。
慢性阻塞性肺病的诊断也有相符合的症状。
长达二三十年的肺病：
慢性阻塞性肺病的主要临床症状是咳嗽、咯痰、气喘，持续时间较长。除了咳嗽、气喘症状外，鲁迅先生患肺病长达二、三十年。鲁迅给母亲的书信中有写：「男所生的病，报上虽说是神经衰弱，其实不是，而是肺病，且已经生了二三十年」。
大量抽烟：
早在日本求学时，21 岁的鲁迅就开始吸烟，而且抽烟很厉害，并且一直没有戒烟。鲁迅先生给章廷谦的信中写道：「我酒是早不喝了，烟仍旧，每天三十至五十支。」给胡风的信里说：「消化不良，人总在瘦下去，医生要我不看书，不写字，不吸烟——三不主义，如何办得到呢？」。而长期大量吸烟与阻塞性肺病的发生有密切关系。
进展迅速的病程：
从 1936 年 10 月 18 日凌晨至 19 日凌晨短短 26 小时间，鲁迅先生由相对体健（在前一天白天还能正常活动）急速走向了生命的终结，这符合肺大泡破裂导致自发性气胸的急性病程特点。
专家们认为，鲁迅先生的直接死因是由于左侧肺大泡破裂，导致气体进入胸膜腔，引发了自发性气胸，这一情况进一步压迫了肺部和心脏，最终导致了他的离世。
本文以上分析都只是推测，仅作为一种初步探讨，期待各位能够提出更多宝贵的见解。
致谢：本文经 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院呼吸内科 主任医师 沈凌 专业审核
策划：yuu. | 监制：gyouza、carollero
(责任编辑：探索)