2023 年 7 月 24 日，柳叶柳叶刀子刊《柳叶刀-区域健康（美洲）》在线发表一项研究，刀刊多例回顾了 3 例 HIV 感染者活体捐献肾脏给 HIV 感染者的官移国已案例，为 HIV-HIV 活体肾移植的行中安全性提供了新的证据。
论文截图
此前有观点认为，由于 HIV 相关肾脏疾病的柳叶发病率较高，且抗逆转录病毒治疗具有肾毒性，刀刊多例因此，官移国已HIV 感染者在捐献肾脏后，行中可能会增加其患终末期肾病的完成风险。
研究随访了美国首批 3 名捐献肾脏的柳叶 HIV 感染者，分别为一名 35 岁女性、刀刊多例一名 52 岁男性和一名 47 岁男性。官移国已
而其中一人，行中正是完成 2019 年 3 月 29 日进行的全球首例 HIV 活体器官移植捐献者。
全球首例活体 HIV 肾移植捐献者（左）及手术医生（右）（图源：约翰霍普金斯医院）
此次随访结果显示，2 名接受了载脂蛋白 L1 基因检测的捐献者均没有检测到高风险变异。3 名捐献者的活组织检查均显示没有肾脏疾病。2 名捐献者出现了与肾切除术相关的 3 级及以上不良反应（肠梗阻和切口疝）。
而在肾小球滤过率（GFR）方面，捐献者 1 在捐献四年后从 103 下降至 84mL/min/1.73m2（mGFR），捐赠者 2 在捐献三年后从 77 下降至 52mL/min/1.73m2（eGFR），捐赠者 3 在捐献两年后从 65 下降至 39mL/min/1.73m2（eGFR）。所有捐献者中的 HIV RNA 保持<20 拷贝/mL，CD4 计数保持稳定。
尽管所有 3 名捐献者的 GFR 均略有下降，但研究人员认为，这些变化是预料之中的，与非 HIV 感染的肾脏捐赠者的移植后 GFR 下降相当。
研究人员表示：「我们结果表明，这三名捐献肾脏的 HIV 感染者预后良好，希望这能够鼓励其他 HIV 感染者考虑活体捐赠。」「拥有更多可用于 HIV-HIV 移植的器官不仅可以帮助 HIV 感染者，也可以帮助每个等待移植的人。」
不过，研究者同样表示，捐献者未来的情况将如何进展，还需要进行更大规模的研究、进行更长时间的随访来判断。
这项研究的意义是什么？未来是否还有更多 HIV 感染者能够捐献器官？而在我国，是否也有 HIV 肾移植的尝试在进行中？
丁香园邀请到曾进行了全国首例达芬奇 HIV 肾移植和广东省首例 HIV 肾移植的 深圳市人民医院肾移植科主任医师袁小鹏，就此领域进行分享：
丁香园：如何评估一名 HIV 感染者能否接受肾移植？
袁小鹏：HIV 相关肾病的发生率在 10% 以上，对 HIV 感染者来说，慢性肾脏病和终末期肾功能衰竭的发病率是比普通人群要高很多的。
为什么有这么高的肾病发病率？首先，HIV 感染是一个慢性的免疫性疾病，容易形成免疫性损伤；其次，HIV 感染容易出现血栓性微血管病变，进而肾脏受累；此外，HIV 感染者使用的药物比较多，如茚地那韦和替诺福韦等药物，其肾毒性比较明显，一般对于需要透析的 HIV 肾病患者来说，我们会建议减量服用。
当 HIV 感染者肾小球滤过率小于 10 的时候，可能就要考虑肾移植了。对于有肾移植意愿的 HIV 感染者，我们除了要评估肾脏的情况外，还会重点监测免疫状态和 HIV 感染的情况。
一般我们要求 CD4+T细胞计数要大于 200 个/μL，血浆 HIV 病毒载量小于 50 个拷贝/mL，此外还要排除机会性感染（如巨细胞病毒感染、结核病等），才可接受肾移植。
丁香园：目前技术下，HIV 感染者接受肾移植的预后情况如何？
袁小鹏：和其他肾移植患者相比，HIV 感染者肾移植术后的急性排斥反应发生率更高。
这里有一个普遍的误区，就是认为 HIV 感染者本身免疫力低下，术后的排斥反应应该更低。但实际上恰恰相反，HIV 感染是一个慢性的病毒感染，感染者处在慢性的炎症状态中，使得体内的免疫系统处于应激状态。因此在术后护理方面，我们往往要用到比普通剂量更高一点的抗排斥药。
如果不发生急性排斥反应，HIV 感染者接受肾移植的成功率还是很高。目前认为 3 年存活率可以达到 94.6%，5 年存活率可以达到 93% 以上，3 年移植肾脏存活率可以达到 90.4%。
丁香园：HIV 肾移植手术最大的难点是什么？
袁小鹏：此前我们的 HIV 相关肾移植手术是在深圳市第三人民医院进行。作为传染病医院，深圳市第三人民医院能够接触到较多的 HIV 感染者，我们遇到的 HIV 感染伴中末期肾衰竭的病人也比较多，因此有机会进行相关尝试。共进行了 4 例，其中 1 例使用达芬奇机器人进行，情况都比较顺利，预后也比较好。
对于 HIV 感染者的肾脏移植手术来说，手术的技术和普通肾移植基本上是一样的，主要难点在于机会性感染。一般来说，HIV 感染者往往合并梅毒、丙肝等疾病，尤其是丙型肝炎，可能影响患者肝功能，导致患者凝血功能比普通肾移植患者的更差，对我们手术的威胁也更大。
在这类手术中，我们对医源性暴露的预防是非常充分的。但是，真正上了手术台后，医生也可能要做出一些临时调整。比如遇到大出血，防护面屏、防护眼镜可能导致我的视野受到影响，在这样关键的时刻，我不希望自己的技术受到影响，可能会要求护士把面屏或者眼镜摘掉。
整体来说，我们有成熟的流程，风险也是可控的，但对于一些参与手术的医护人员来说还是会有心理上的压力和影响。我们也希望可以通过达芬奇机器等技术的尝试，进一步减少医源性感染的风险。
袁小鹏团队正在完成全国首例达芬奇 HIV 肾移植（图源：袁小鹏提供）
丁香园：您和团队未来是否会有活体 HIV 肾移植的计划？
袁小鹏：国内的 HIV 相关肾移植的手术实践，主要还是捐献者肾源移植给 HIV 感染者，而捐献者生前可能也是 HIV 感染者，也有可能不是。目前新疆、上海、广西等地区的医疗机构都有尝试，但活体 HIV-HIV 肾移植还没有相关案例报告。
我们也曾经准备过一例活体 HIV-HIV 肾移植。夫妻双方都是 HIV 感染者，符合肾移植的指标，但是最后伦理没有过。因为配偶之间的肾移植伦理要求结婚 3 年以上或婚后已育有子女者，这对夫妻结婚的时间不够长，所以没能通过医院伦理委员会的审批。
从技术和风险上来说，活体 HIV-HIV 肾移植和其他 HIV 肾移植最大的不同是需要对捐献者进行更严格的肾脏功能评估。但是，HIV 感染者在捐献了肾脏后可能出现什么样的变化，其实目前是没有足够的数据的，因为相关的案例太少了。
而柳叶刀子刊的这篇最新研究实际上也帮助我们打开了眼界，把技术提高到了一个新的水平。
曾经我们做学生的时候，学到的知识是 HIV 感染者不能做肾移植；但现在我们知道了，HIV 感染者在接受肾移植后，预后是良好的。那么活体的 HIV 感染者未来能不能捐献肾脏，捐献后对自己的影响有哪些，这篇研究的数据也提供了参考。这也是肾移植领域值得钻研的一个新的方向。
丁香园：在 HIV 肾移植领域，您未来有哪些展望？
袁小鹏：有很多争论焦点都在于，HIV 感染者到底值不值得接受这样的医疗服务。我认为，虽然这个群体比较特殊，但从医疗层面来看，他们应该享有平等接受医疗服务的权利，这对于整个社会的防治工作来说也是有益的。
一个比较理想的情况是，捐献者有 HIV，但通过长期的规范治疗，将病毒载量控制到比较低的程度，这样的肾脏再捐给本身就有 HIV 感染、同时病毒载量控制得也比较好的病人，能够实现对肾源利用率的最大化。
今年 4 月份，我和团队曾准备过一例 HIV 肾源-HIV 感染者肾移植。供体捐献来自一名 20 多岁的年轻人，因车祸导致脑死亡，同时有器官捐献的意愿，但最终因为受体协调的原因没有做成。
这也是我觉得非常可惜的地方。在 HIV 感染者群体中，有人有捐献器官的意愿，有人有接受移植的需求，但最终可能因为协调的失误，而把资源白白浪费掉。
这些年来，我们和一些爱心团体、患者群体都有着比较密切的联系。有很多需要做肾移植的 HIV 感染者会通过种种途径找到我，同时一些同行在遇到了HIV 感染器官捐献者的时候也会把信息转接给我。
我和团队未来会继续在这个领域的尝试，也希望能像一个情报交换站，尽可能地把这些宝贵的资源利用起来。（策划：z_popeye｜监制：gyouza、carollero）
致谢：本文经 深圳市人民医院肾移植科主任医师 袁小鹏 专业审核
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