铁缺乏与活动耐量和生活质量下降、脉补再住院和死亡风险增加相关，静最新指南因此补铁治疗能否改善心衰患者临床预后，脉补值得我们深入探索。静最新指南
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FAIR-HF 研究
2009 年 FAIR-HF 研究纳入 459 例合并铁缺乏的脉补射血分数减低心衰患者，随机分配到羧麦芽糖铁（ferric carboxymalose，静最新指南FCM）组及常规治疗组。脉补
研究结果显示，静最新指南静脉补充 FCM 从第 4 周起对于临床症状、脉补心功能 NYHA 分级、静最新指南6 分钟步行试验（6 minute walking test，脉补6 MWT）结果以及生活质量评分均有显著改善。静最新指南
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CONFIRM-HF 研究
2015 年 CONFIRM-HF 研究纳入 304 例合并铁缺乏且左室射血分数（LVEF）≤ 45% 慢性心衰患者，随机分为 FCM 治疗组、安慰剂组治疗 52 周。
结果表明，相较于安慰剂组，FCM 组生活质量评分、心功能 NYHA 分级以及临床症状均有显著改善。FCM 相较于安慰剂使得因 HF 加重住院风险降低 61%（RR 0.39，95%CI 0.19-0.82）。
安全性分析显示两组间不良事件发生率相似。
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AFFIRM-AHF 研究
2020 年的 AFFIRM-AHF 研究是首个在急性心衰患者中评估静脉补铁对预后影响的研究。
该研究纳入 1108 例失代偿心衰（LVEF < 50%）住院患者, 于出院前随机（1:1）接受 FCM 或安慰剂。
分析发现，与安慰剂组相比，接受 FCM 治疗患者因心衰再次住院风险降低（RR 0.74，95%CI 0.58-0.94）。而以心血管死亡为终点时两组间无统计学差异。
因该研究受 COVID-19 影响，当进行 COVID-19 敏感性分析（当每个国家第一例 COVID-19 患者确诊后患者随访终止）时，FCM 组主要终点事件（心衰再住院及心血管死亡事件）发生率低于对照组（RR 0.75，95%CI 0.59-0.96，P < 0.05），而其中主要贡献来自于心衰再住院的发生率显著降低（RR 0.70，95%CI 0.55-0.90，P = 0.005）。
基于这一研究，2021 ESC 心衰诊治指南建议对于合并铁缺乏的 LVEF < 50% 心衰住院患者，应接受 FCM 治疗以降低其心衰再住院风险（IIa B 类推荐）。
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IRONMAN 研究
2022 年 IRONMAN 研究为慢性心衰患者的补铁治疗带来新依据。
该研究纳入 1137 例合并铁缺乏的 LVEF ≤ 45% 的心衰患者，随机分为异麦芽糖酐铁组及常规治疗组。主要研究终点为因心衰住院及心血管死亡的复合事件。
结果显示两组之间在主要研究终点发生风险上无统计学差异。
同样，该研究亦受 COVID-19 影响，进行敏感性分析发现异麦芽糖酐铁组复合终点事件发生风险较对照组下降 24%（RR 0.74，95%CI 0.58-1.0，P < 0.05）。
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meta 分析
近期亦有多个 meta 分析就这一问题进行了探讨。
2023 年发表于 European Journal of Heart Failure 一篇 meta 分析纳入 10 项 RCT，结果显示静脉补铁可降低心衰患者因心衰住院的风险（RR 0.67，95%CI 0.47-0.97）。
另外一项发表于 European Journal of Heart Failure 的贝叶斯 meta 分析显示，静脉补铁可降低患者心衰再住院及心血管死亡复合终点事件发生风险（RR 0.73，95%CI 0.48-0.99）。
最新的一项基于个体数据的 Meta 分析汇总了三项随机安慰剂对照试验（CONFIRM-HF、AFFIRM-AHF、HEART-FID 研究）的参与者数据。研究显示，与安慰剂相比，FCM 治疗降低了心血管住院和心血管死亡复合终点发生风险（RR 0.86，95% CI 0.75-0.98），而心衰住院和心血管死亡复合终点发生风险有降低趋势，但未达到统计学显著（RR 0.87，95% CI 0.75-1.01）。次要终点上，与安慰剂组相比，接受 FCM 治疗组心血管住院风险降低 13%（RR 0.83，95% CI 0.73-0.96），心衰住院风险降低 16%（RR 0.84，95% CI 0.71-0.98）。
基于上述研究结果，本次 2023 ESC 公布的心衰指南中建议对于合并铁缺乏的 LVEF < 50% 的心衰患者静脉补铁治疗可以改善症状和提高生活质量（I A 类推荐），并可能降低心衰住院风险（IIa A 类推荐）。
然而，同期 ESC 会议上公布的 HEART-FID 研究，在补铁治疗能否带来心血管硬终点获益方面又显示出阴性结果——静脉补铁未能达到主要有效终点（12 个月内死亡和心力衰竭住院，以及 6 MWT 从基线至 6 个月变化的复合终点）。
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小结
整体而言，针对合并缺铁的射血分数减低患者，指南已在改善症状、降低心衰再住院方面给予应用静脉补铁积极推荐。但在改善心血管死亡方面，既往研究提示静脉补铁未能带来明确的临床获益。未来需要更多随机对照研究及荟萃分析进一步评估。
审核专家
专家点评
HEART-FID 研究的结果令人感到十分意外，分析这一研究与既往研究的差异，我们发现，HEART-FID 研究入选的患者比 AFFIRM-AHF 研究（所有患者均为住院患者）和 IRONMAN 研究（15% 的患者为住院患者）入选的心衰患者风险低。在接受安慰剂的患者中，AFFIRM-AHF 研究中心血管死亡或因心力衰竭首次住院的发生率为 47.1%/年，而 HEART-FID 研究中为 17.3%/年。
另外，HEART-FID 研究入选的患者基线平均转铁蛋白饱和度（干预组 23.9%）高于之前的研究（AFFIRM-AHF 研究和 IRONMAN 研究中干预组分别为 15.2% 和 15%）。最近的研究表明，转铁蛋白饱和度和心衰患者的预后最相关，有可能转铁蛋白饱和度越低，从静脉铁治疗中的获益越大。
此外，HEART-FID 研究的结果也不完全证明静脉补铁无效。预先设定的分析显示，与安慰剂组相比，羧基麦芽糖铁组的 6 分钟步行距离较基线提高 10 米或 20 米的患者高 20% 以上；某些亚组患者可能对羧基麦芽糖铁有更大的反应。亚组分析也可以看到，年龄大于 65 岁、男性、12 个月内因为心衰住过院的患者都显著从治疗中获益。既往研究的结果也不能因为 HEART-FID 研究的结果而推翻。目前用于静脉补铁的药物除了羧基麦芽糖铁，异麦芽糖酐铁（IRONMAN 研究所用药物），在心衰治疗中补铁的价值，目前仍然需要更多研究才能得到更令人信服的结果。
由于 HEART-FID 试验的大多数患者是在大流行期间入组的，COVID-19 大流行可能会影响研究质量以及参与研究的患者住院治疗的选择，很难猜测这其中的影响会有多大。
(责任编辑：综合)