但是负责放权，在大多数医院进行主诊医师制度实践的过程中，往往面临诸多难题，在诸多细节上面临艰难的抉择。主诊医师制度改变了以往单一由科主任负责制为根本治理机制的临床运行与责任义务的机制，从制度基础上对整个医院的运行发展起到了深远作用，但同时也带来了诸多挑战。
主诊医师管理模式细化了管理单元，核心变化是使管理组织更加扁平化（即扩大管理的幅度，缩短管理的层级），缩短了医疗服务流程，将以前由科主任独立承担的科室管理责任分派给每位主诊医师，尤其是医疗质量、医疗技术、学科发展、人才培养等问题均由主诊医师与科主任共同负责把关，进一步强调了高年资医师在诊疗过程中的核心作用，提升患者满意度与获得感，充分体现了「以人为本、以病人为中心」的服务理念。
主诊医师负责制的核心内涵是明晰、明确主诊医师的责、权、利。「责」包括对病人负责，对治疗过程及结果负责，对医疗纠纷负责，对主诊组考核负责，同时对科室和科主任负责；「权」包括单独收治病人，单独排程手术，获得相应诊疗资源，参与绩效分配，发展特色专业，对科室事项的发言权及参与权；「利」包括质量提升、安全保障、学术发展、技术提升、经济效益和个人荣誉。
主诊医师制度起源于西方，在中国的实践尚未完全形成通用成熟的体系，可能与中西方在医疗资源、医学教育、卫生体制、社会文化等方面的差异有关。
本系列文章基于本人在主诊医师制度建设方面的工作实践，以问题集的方式，从局部入手，抛砖引玉，为广大医院管理同仁提供深度思考该机制在资源配置、运行管理等方面的创新思路，不足之处，敬请批评指正。
如何构建主诊医师负责制？
国家卫生健康委于2018年印发的《医疗质量安全核心制度要点》明确指出「三级查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度」，其基本要求包括「医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师」等，为主诊组的人力结构提供了重要的参考。
2022年，国家卫生健康委发布了《三级医院评审标准细则（2022版）》及《三级医院评审标准细则（2022版）实施细则》。在《三级医院评审标准细则（2022版）》中，再次强调：「建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。明确各级医师的医疗决策和实施权限。」
《三级医院评审标准细则（2022版）实施细则》对主诊医师进行了明确地定义，并提出了相应的原则：「三级查房制度是指医院实施科主任领导下的三个不同级别的医师开展查房的制度。科主任可以根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质和能力等要素组建若干个医疗团队(或称主诊医师制、医疗组长/主诊医师制、主任医师制等)，指定医疗团队的负责人(含主诊医师、医疗组长/主诊医师和带组的主任医师等)，中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医疗管理部门审核和相关委员 会批准并定期调整。」
从国家相关政策上看，基于三级查房制进一步确定了主诊组在临床工作中的核心作用，利用主诊组模式开展临床查房，直至临床全流程工作，是保证医疗质量与患者安全的核心要素。
那么，主诊组体系有哪些国内实践案例呢？
1.浙江大学附属邵逸夫医院
1994年浙江大学附属邵逸夫医院建院开始就引入美国的Attending负责制，是国内最早一家实施主诊医师负责制的大型综合医院。
该院结合国情保留了三级医师负责制中的优点，明确了各科室的医生需要分成小组开展诊疗工作，同时明确了各主诊组的责权利，在医疗服务上为患者提供从门诊到住院的一条龙式诊疗服务，主诊医师在对本组医疗质量、效益、绩效考核、分配享有决策权的同时也承担主要管理责任。2009年，医院对这一制度进行了一定的调整。
最主要的改变是，将原来同一水平的主诊医师进行了分级，即分为资深主诊医师、主诊医师和低年资主诊医师三级，由资深主诊医师对低年资主诊医师进行适当的业务管理和指导。通过主诊医师负责制的实施，充分调动了医生的积极性，同时也对医院的资源进行充分利用，如床位打破科室的界限，由床位管理中心自由调配等。
2.四川大学华西医院
四川大学华西医院于2005年试点开展「医生跟着病人走」的医疗组长负责制，试行一年后在全院正式推行。
医院将医疗组长定位为医疗小组绩效、管理要素主体的第一责任人，相对于国内医院一般要求条件，制定了条款化、可操作的准入指标。主要进行了以下模式的改革：
（1）医疗组设置方面，打破了传统的「以床定岗、因岗设人」的粗犷式管理，实现院、科、部三级精细化评估模式；
（2）优化医疗服务流程及提升患者就医体验，医疗组长全程负责组内患者住院相关事宜，提高运营质效，医院将医疗、护理、麻醉、医技作为组化管理，将整合的医疗资源按医疗组分配；
（3）明确了医疗组长是科室日常工作的主要责任人，不仅负责自身医疗组的工作与发展，同时也是医疗组医疗质量与安全的第一责任人；另外，还负责组内新增效益工资的发放，对其他组诊治病人的请求，实行首问负责制，处理组内的医疗纠纷，以及完成科主任指派的其他医疗工作等。
通过建立上述三层次管理模式，医院科室各职能单位在医疗、科研教学、人才培养、学科建设、行政管理各方面均有了明确而互补的责任分工，有利于做到精细化管理。
另一方面，该模式既能通过科主任宏观管控避免各医疗组/主诊组各自为政、巩固科主任的管理地位，又能促进科室亚专业建设、规避学科建设「木桶效应」，还能充分调动医疗组工作积极性，提升全院运营管理质效。
整体上，四川大学华西医院通过医疗组长负责制的实施，促进全院学科建设及临床亚专业向精、深发展，全院核心医疗流程得到优化，患者满意度有效提升，医师个人积极性得到充分调动，全院个人在专业学会及学组任职数量相较实施前增长较快，全院医疗服务与质量安全提高，成为国家临床重点专科数量最多的医院，在三级公立医院绩效考核、复旦中国医院排行榜、中国医院科技量值评选中名列前茅。
3.中日友好医院
中日友好医院于2016年9月1日全院推行主诊医师负责制，医院按10张床位配备一个主诊医师，由主诊医师组建团队，团队内包括主治医师、住院医师、实习医生和进修医生，通常4～5个人组成一个团队。
医院强调科主任的领导作用，科室医疗小组怎么分，医院层面只提出指导性意见，制定人事遴选标准、红线标准和退出标准，具体中间的过程，如小组如何划分等仍由科主任掌控。
在医院的实践中，推行主诊医师负责制很重要的配套措施是床位全院调配管理和护理垂直管理，这为主诊医师行医提供了相应平台支持。
主诊医师制度
会导致管理者垄断资源吗？
「生产力决定生产关系」是社会生产的一般规律，在医院，生产力由医疗资源、技术能力等构成，生产关系包括医疗资源的使用权、医师与管理者的关系及成果分配等因素。
当医疗资源和技术水平进展到一定程度，可能对原有的临床运行方式提出了变革的挑战，需要重新构建临床运行模式，作为新的「生产关系」去适应资源的拓展与技术的发展。
一直以来，科主任负责制作为基本的制度，在科室资源配置上发挥着决定性作用。实施主诊医师负责制，一定会面临资源配置权力的稀释，临床基本工作单元由科室转变到主诊组，相应医疗资源，如门诊诊次、床位单元、手术日甚至医疗设备等，都会存在适配到组的问题。
在医院实施主诊医师负责制的过程中，有可能出现科室主任利用管理者身份，在主诊主资源配置的环节，实施差异化处理的情况，如科室门诊日、床位单元、手术日，在分配的过程中将优质资源悉数收归本主诊组名下，造成科内优质资源的虹吸，形成分组之「名」分小科之「实」的局面。
这样一来，「生产资料」的配置差异，将直接导致工作成果产出的差异，特别是在大型综合性医院尤为突出。
大型综合性医院在患者需求方面较为饱和，科室骨干医师能力较强，给予相应的临床资源后一般情况下能够有较好的工作产出。
在科主任虹吸资源的情况下，其他主诊组的工作无形中受到一定限制，「巧妇难为无米之炊」是最核心的痛点。
进一步分析问题产生的原因，可能主要由主诊医师负责制的绩效考核与薪酬分配模式有关，同时也与科主任无法在「临床专家」和「管理专家」的角色冲突中建立理性的关系认知等因素导致。
科主任不愿放下放权力，进而不愿意在主诊医师体系下在资源配置的层面实施科学理性的管理行为，造成生产资料配置的非「适度均衡」偏差，导致绩效表现反而不如实施主诊医师负责制前的结果。
为了有效避免科主任担任主诊医师后，利用相对权力优势垄断资源，我们可以尝试从以下思路进行探讨。
首先，医院管理层对科主任群体应进行持续的理念转变宣贯，科主任既是主诊医师也是科室管理者，其主诊医师角色要求与其他主诊医师在资源配置方面形成一定的「适度均衡」，在此基础上适度体现科主任的岗位特殊性，但不能形成影响其他主诊组临床工作的资源配置差异。
其次，在资源配置的权力定位上，医院与科室集体均要参与决策，充分发挥主诊医师决策权力机构的作用，充分发挥民主集中制作用。
最后，在制度约束方面，要制定能落地、颗粒度较细的运行规则与纠错规则，明确在主诊医师负责制体系中的资源配置决策、运行管理与风险防范主体及任务，从制度的层面对垄断资源的潜在风险进行防控。
作者 | 王晓冬 四川大学华西医院医院管理研究所管理咨询部主任
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