作 者丨胡敏洁
浙江大学光华法学院教授、法律与社会政策研究中心主任
近期，别让广西、医院益性压抑医务湖南、公的正上海等多地医院接连发生4起规培生自杀事件。改革在规培话题下，人员入“免费牛马”“廉价劳动力”是常收被提及最多的词，而与之不匹配的风声是极低的薪酬。对此，别让多位三甲医院和高校医学院人士呼吁，医院益性压抑医务适当改善规培生待遇，公的正合理分配专硕生的改革规培负担，构建正向包容的人员入规培环境。这些新闻，常收让我们再一次将目光投向了医疗体系，风声进而联想到近些年来的公立医院薪酬制度改革等问题。
前不久，韩国医生因待遇收入问题而发生了集体罢工事件，起因是韩国政府决定从2025年开始对医科学生进行扩招，由此引发了医生群体的强烈不满。他们认为，这将导致医疗资源的分配不均和医生收入的减少，同时也担忧扩招后的教学质量和医疗水平。从2月20日起，韩国医生群体的集体罢工直接冲击了韩国医疗系统，甚至有因医生罢工导致的死亡案例。
而在上月底3月24日，在中国发展高层论坛2024年年会的大健康产业专题研讨会上，中国国际经济交流中心理事长毕井泉就表示，深化公立医院改革，当务之急是解决医疗服务价格偏低问题。医疗服务价格偏低，导致很多医疗领域有需求无供给或供给严重不足，人民日益增长的医疗需求尤其是多层次需求得不到满足。故而，建议在基本不增加社会医药费总负担的前提下，大幅度提高医疗服务价格。
看到这些新闻，很多人或许一时无法明白，反而会认为医生收入似乎远高于其他行业，为何还会出现医生集体罢工的事件？尤其是在近两年来医生降薪的新闻报道下，为何还会有人出来呼吁“大幅度提高医疗服务价格”呢？
这些事件或疑问的背后，都涉及了公立医院的薪酬制度改革问题。那么，医生待遇问题为何容易引发社会的广泛关注？
早在2023年7月24日，国家卫生健康委等六部门联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》指出，深化公立医院薪酬制度改革，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能，包括严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行公立医院主要负责人年薪制。
由此可见，2023年下半年，公立医院薪酬制度改革是医药卫生体制改革的重要任务。
早在2016年，公立医院薪酬制度的改革已经启动。当年，国家提出允许公立医院打破绩效工资总额限制，建立薪酬动态调整机制。
2021年，人社部等五部门联合印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》 （以下简称为《指导意见》） ，更明确指出了公立医院薪酬制度改革的具体方向，如探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。
不要讳言“白衣天使”的合理薪酬
医生降薪之所以备受关注，宏观层面上是因为薪酬制度关系到公立医院改革的推进程度。它不仅涉及利益的再分配，关乎公平，也与能否提升医疗效率有着直接关系。微观层面上，于个人而言，直接影响医生职业尊严感，收入水平的高低对于家庭生活水平也会产生影响。
就前者而言，薪酬的高低以及分配是否均衡，直接表现便是公众对公立医院薪酬制度保持着高度敏感。其重要原因之一，在于医疗服务具有高度的专业性、高度的不确定性、高度的信息不对称性等特点，这使得医生诊疗活动可能会出现诸多医疗腐败现象亦或诸多“灰色”收入，很容易引起普通公众关注。
对于这种不合规或者不合法行为，要借助严格监管，如制定惩戒措施、推动市场竞争或通过公布不同医疗机构的绩效，并加以比较的方式予以调整。这些方式，旨在通过改变医疗机构所处的环境，使医疗机构改变自身的行为，比较注重各医疗机构的整齐划一。
但，有时它也会忽略医疗服务组织和医疗服务活动的复杂及微妙差异。由于外部规范、监督、考核往往难以发挥作用，而医务人员的职业目标和内部的激励自律，更能发挥直接且深入的推动作用。
医疗领域会因其职业特征，更为强调自我规制，即通过内部激励制度，着重于改进医疗机构的组织结构、服务过程以及评价工具，对服务过程予以再造，引入质量管理方法。
其中，对医务人员的激励，又受到薪酬制度的深刻影响和塑造。原因在于，医生薪酬制度本质上是医务人员劳动价值的体现，更是提高医疗服务质量的激励手段。
不同于其他服务，医疗服务起决定性作用的是医务人员的临床思维和技术能力；医生提供什么服务以及如何提供这些服务，直接决定了医疗的质量和效率，关乎整个医疗服务的绩效水平，亦决定了患者的健康产出。
当下DRG医保支付制度改革，实则对公立医院的公益性提出了更高要求，医务工作者是实现健康优先发展战略目标的实践者。故此，对医生个人而言，建立合理且公平的薪酬制度，尤其是真正体现医务人员劳动价值，是职业尊严的有效实现路径。
换言之，医疗服务的公益性和医务人员个人积极性之间，可能会存在一定矛盾。医生既是“白衣天使”的化身，对其有着更高的伦理要求，但在医疗改革的整体背景下，医生自身的权益也应得到保障。
降薪本身涉及医生个人的财产收入，从医院内部的规制流程来说，亦需要必要的说明以及公开制度予以保障，建立披露制度并提高透明度，是提高医院内部治理效率的重要举措。
公益性与市场化两个维度
整体来看，公立医院具有双重属性：一方面，在法律定位上，它始终属于事业单位，进而导向为公益性；但另一方面，医院在实际运作中也引入了市场化模式。
就第一方面而言，我国《基本医疗卫生与健康促进法》第39条规定，国家对医疗卫生机构实行分类管理。医疗卫生服务体系坚持以非营利性医疗卫生机构为主体、营利性医疗卫生机构为补充。政府举办非营利性医疗卫生机构，在基本医疗卫生事业中发挥主导作用，保障基本医疗卫生服务公平可及。第40条规定，政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质，所有收支均纳入预算管理，按照医疗卫生服务体系规划合理设置并控制规模。
进而，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）中指出，落实公立医院独立法人地位。
整体来看，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。基于这部分属性所产生的薪酬制度部分，即基于事业单位身份所获工资部分。
另一方面，医院在实际运作中也包括了大量市场化行为。这部分市场化行为的创收，便构成了各医院薪酬中基于医疗服务质量等因素所形成的绩效部分。
《指导意见》中所确立的充分落实医院内部分配自主权，正是这种医院之间差异性的体现，即在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。可结合本单位实际，自主确定更加有效的分配模式；可自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。
但是，各医院的内部薪酬制度、评价标准甚或与医疗服务质量的关联度，具有相当大的差异。
换言之，这部分内部薪酬分配机制，在医生薪酬总额中占比较高，亦是如新闻报道所述“降薪”的重要组成部分。
即使医生个人，公立医院的医护人员的收入分配涉及多个因素的影响，其中知识、工作任务、工作的复杂性等均影响其收入水平。
以激励且公平为导向的薪酬制度
对于从事特定岗位的医生薪酬制度，《医师法》和《基本医疗卫生与健康促进法》都有特别规定：
对从事传染病防治、放射医学和精神卫生工作以及其他特殊岗位工作的医师，应当按照国家有关规定给予适当的津贴，津贴标准应当定期调整；
在基层和艰苦边远地区工作的医师，按照国家有关规定享受津贴、补贴政策，并在职称评定、职业发展、教育培训和表彰奖励等方面享受优惠待遇。
此外，国家加强乡村医疗卫生队伍建设，建立县乡村上下贯通的职业发展机制，完善对乡村医疗卫生人员的服务收入多渠道补助机制和养老政策。
这其中所涉及的传染病等特殊岗位，以及偏远、乡村医疗卫生人员等，其津贴、补贴或者补助在国家财政面向被予以更多关注。其原因是这些人员本就承担了更大的公益性任务，从整体的医疗人员配置来看，包括精神病院、妇幼保健医院、急救中心等承担大量公益性救助任务的医疗人员，为实现医疗卫生事业的均衡发展，在进行薪酬制度改革时，应对此类机构给予政策倾斜，增加财政补助投入，或单独制定考核办法，确保此类医疗机构能够留住人才、稳定发展。
但是，鉴于财政资源的有限性，对于占比例更高的公立医院的医生，更应确定如各种规范中所言能体现医疗卫生人员职业特点和技术劳动价值的薪酬制度。
2020年12月，国家卫生健康委出台了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》，该指导意见中提出医疗机构要充分借鉴疾病诊断相关分组（DRGs）、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法和经验，建立以公益性为导向的绩效分配制度，使医务人员的收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬RBRVS作为一种精细化的绩效分配方法，通过评估成本投入、技术难度、风险系数等要素，对每项诊疗项目进行了有效核算。
因此，医师执行各类诊疗项目时，就能得到差异化的绩效薪酬。另外，与其他绩效分配方法相比，RBRVS打破了将绩效与诊疗项目收入挂钩的固有模式，更能体现医师的劳动价值和技术价值，也更符合我国对公立医院绩效分配制度改革的要求。
总体而言，需要建立以公益性为导向的分配制度，强调以知识价值为导向的薪酬制度。
结合《指导意见》中的规定，允许医疗机构突破现行事业单位工资条款水平、允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，用于人员奖励。
基于这些要求，允许医院自主设立薪酬项目，不同医院、不同医生差别但公平对待，即内部薪酬确定规则统一、一致是保证医生职业安全感的重要要求。
也就是说，强调医院公益性改革方向与提升医务人员的获得感并不相悖。
医疗服务的低效率、各项规定执行的不到位等需要解决，但合理保障医务人员待遇也是各项立法宗旨中对于医务人员权利保障所自然包涵的要求，最终所实现的是对人民健康的保障。
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主编｜萧轶
(责任编辑：焦点)