丁香园特别栏目丁香大咖时间，新研特邀上海市胸科医院钟华教授分享经验观点、钟华中华共同助力中国医生成长！教授究新
立足中国、结合全球，癌临中华医学肺癌指南再更新！床诊出
丁香园肿瘤时间：首先能够请您谈谈本次《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023 版）》有哪些更新？
钟华教授：
为进一步规范我国肺癌防治措施、南再提高肺癌诊疗水平、更新改善患者预后、为各级临床医师提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南和中国国情，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023 版），旨在为各级临床医师提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的循证医学证据和指导性建议。
本次更新要点包括筛查部分、患教与科普、治疗阶段的内容。在筛查方面，我们将筛查年龄下限定义为 45 岁，并考虑了高危因素。此外，我们强调了人工智能技术在筛查中的应用。同时，我们也提到了需要临床医生避免过度检查和治疗，特别是关于假阳性问题。
在筛查阶段，我们还强调了患者教育和科普工作的重要性。通过患者教育，我们向患者传达有关筛查的知识，包括筛查的目的、方法、注意事项以及可能带来的益处等方面的信息。同时，科普工作也起到了宣传和普及筛查相关知识的作用，让更多人了解筛查的重要性，并鼓励他们主动参与。通过充分实施患者教育和科普工作，我们有望提高筛查的覆盖率和质量，为早期发现疾病、做出及时干预提供更好的支持和保障。在治疗阶段，针对Ⅰ-Ⅳ期患者，我们根据中国国家药品监督管理局（NMPA）批准的新药适应症不断完善了指南。对于早期肺癌的一期患者，参考国际研究如 JCOG0802 等，我们明确了亚肺叶切除的条件：对于 ≤2 cm、磨玻璃结节（GGO）占优势（CTR≤0.25）的周围型肺肿瘤，在保证足够的手术切缘（≥5 mm）情况下，亚肺叶切除是可行和有效的，提供了满意的局部控制率和无复发生存（RFS）率，术后并发症发生率低、并且对肺功能影响小，这些都是本次指南更新的主要要点。
内科外科技术齐头并进，晚期肺癌迎更多治疗选择
丁香园肿瘤时间：目前晚期肺癌内科治疗中存在哪些主要的问题和难点？能否请您简单介绍一下晚期肺癌内科治疗的整体治疗的原则和策略?
钟华教授：
对于Ⅲ期患者来说，在 checkmate-816 研究治疗模式的覆盖之下，针对驱动基因阴性的患者，采用免疫联合化疗新辅助治疗，可以实现完全缓解（pCR）。而对于Ⅳ期患者，我们依然强调精准诊断下的个体化治疗。精准诊断离不开以生物标志物为指导的肺癌治疗。在治疗领域中，我们将其分为两大类：驱动基因阳性和驱动基因阴性。对于驱动基因阳性的患者，遵循「有靶打靶」「靶向先行」的治疗优先原则。对于驱动基因阴性的患者，以免疫治疗联合化疗为基础，在这个基础上，可以结合抗血管治疗，包括大分子单抗和小分子 TKI 等。因此，在晚期肺癌治疗中，拥有越来越多的手段可供选择，包括局部治疗如微波射频和冷冻治疗介入等，但在临床实践中需要全程管理和精准治疗的结合，以满足患者的需求。
多维度生物标志物或能解决免疫治疗获益筛选难题
丁香园肿瘤时间：免疫治疗为晚期肺癌带来了重要的变革，因此能否请您谈谈如何筛选免疫治疗最佳获益人群，或者说扩大获益人群？目前免疫治疗还存在哪些局限性和亟待解决难题？
钟华教授：
我们所称的「长高久立」指的是晚期肺癌中接受免疫治疗的患者能够获得较长时间的生存，并且达到较高的缓解率，同时也能够保持较长时间的效果，此外，相对来说，这些患者的生活质量也较高。然而目前免疫治疗在肺癌患者中的应用仅限于 20%-30% 的人群，因此筛选并扩大免疫治疗获益人群成为目前临床急需解决的问题之一。
在临床实践中，我们进行了许多探索，包括寻找肿瘤细胞内的生物标志物，如 PD-L1 表达水平和肿瘤突变负荷（TMB）。此外，我们还研究了肿瘤微环境中可能存在的生物标志物，如 CD8 阳性 T 细胞表达。另外，我们也在尝试从宿主即患者本身的角度寻找适合的标志物。然而，目前认为单一维度的生物标志物筛选并不全面，未来可能需要综合考虑多个维度的肿瘤信息、宿主信息以及肿瘤微环境等因素，才能够准确找到真正从免疫治疗中受益的患者。
ADC 药物虽「好」，但也要警惕毒性叠加
丁香园肿瘤时间：随着抗体偶联药物（ADC）的不断发展，您如何看待 ADC 联合治疗策略在肺癌领域中的应用？
钟华教授：
ADC 药物作为下一代精准化疗法，通过将细胞毒素与靶向抗体结合，可以实现更精确的肿瘤治疗。已有的临床实验数据显示，针对 HER2 等靶点的 ADC 药物在晚期肺癌患者中表现出了较高的客观缓解率，这为患者提供了一种有效的治疗选择。
然而，ADC 药物联合治疗也面临一些挑战。ADC 药物的副作用可能会限制其广泛应用。例如，ADC 药物可能引发明显的间质性肺炎，这对患者的生活质量和治疗效果都带来了不利影响。此外，当 ADC 药物与其他治疗方法（如免疫治疗）联合应用时，可能会出现毒性叠加的情况，进一步加大了治疗的安全性和耐受性方面的考量。
尽管存在这些挑战，但 ADC 药物联合治疗在晚期肺癌中仍然被认为是一个有前景的疗法。未来的研究和临床实践将进一步探索最佳的联合治疗方案，以提高患者的生存率和生活质量。同时，细分肺癌亚型并确定更多适用于 ADC 药物联合治疗的靶点也是未来的研究方向之一。
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园肿瘤时间
作者：uu；编辑：Huan；排版：乐乐
(责任编辑：综合)