2023 《痛风诊疗规范》发布,5 大诊疗要点汇总

[热点] 时间:2024-03-29 18:00:11 来源:蓝影头条 作者:焦点 点击:176次
在借鉴国内外诊治经验的痛风基础上,中华医学会风湿病学分会发布了 2023 年新版《痛风诊疗规范》(以下简称《规范》),诊疗文章发表于最新一期《中华内科杂志》。规范

新《规范》继续沿用了 2020 年旧版《痛风诊疗规范》的发布框架结构,详细介绍了痛风的大诊临床表现、辅助检查、疗点分类标准、汇总治疗方案及原则和预后,痛风旨在规范我国痛风的诊疗诊断、治疗时机和治疗方案,规范减少误诊和漏诊。发布

本文特对新版《规范》进行解读,大诊着重通过新旧规范的疗点对比,突出强调此次更新要点。汇总

痛风的痛风流行病学

由于目前缺乏全国范围的痛风流行病学调查资料,新《规范》依然沿用之前的数据,认为我国痛风患病率约为 1% ~ 3%,男 :女为 15∶1,平均年龄 48.28 岁。但本指南删去了旧版「50% 以上的痛风患者伴有超重或肥胖」的描述,提示痛风发作虽然与体型超重或肥胖存在关联,但仍有待详细数据进行佐证。

痛风的临床表现

痛风是一种长期困扰人类健康的顽疾,人们对于痛风的临床表现并不陌生。《规范》采纳了 2018 年欧洲抗风湿病联盟的痛风诊断循证专家建议,将痛风病程分为临床前期和临床期。临床前期是指无症状高尿酸血症及无症状单钠尿酸盐( MSU )晶体沉积。临床期即痛风期,分为痛风性关节炎发作期、发作间歇期、和慢性痛风石病变期。

痛风还存在多种并发症和伴发疾病,最常见的是肾脏病变,这是由于尿酸盐沉积在泌尿系统,导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。另外,痛风患者也常常伴有肥胖症、高血压、高脂血症、2 型糖尿病等代谢综合征以及心血管疾病、神经系统疾病。

痛风的辅助检查

痛风的辅助检查包括常规检查(血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞 沉降率、C 反应蛋白及泌尿系超声检查等)、血尿酸测定、尿尿酸测定、HLA-B*5801 基因检测、影像学、以及关节腔穿刺/痛风石抽吸物MSU结晶检查。

新《规范》的更新点主要在于尿尿酸测定,删除了原来「 测定前需严格低嘌呤饮食 5d 后才能进行,24 h 尿尿酸排泄量> 600mg 为尿酸生产过多型,< 600mg 为尿酸排泄量减少型」的建议。主张在正常饮食情况下检测 24 h 尿液中尿酸总量,如果 24h 尿尿酸排泄量小于 800 mg,则为肾脏尿酸排泄减少。并强调该项检查目前不作为常规检查。

痛风的分类

关于痛风的分类标准,目前应用较广泛的是 1977 年美国风湿病学会制订的痛风分类标准、2015 年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制订的痛风分类标准,二者均将关节穿刺液镜检发现 MSU 作为诊断金标准。《规范》也继续引用了 2018 年欧洲抗风湿病联盟推荐的「三步法」诊断痛风:

1. 第一步,寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的 MSU 晶体;

2. 如果第一步不可行,第二步通过临床诊断建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床特征的基础上,满足下列特征时考虑临床诊断(高度怀疑但非特异性表现):足部(特别是第一跖趾关节)或踝关节单关节受累,之前类似的急性关节炎发作史,快速开始的剧烈疼痛和肿胀(24 h 内达峰),皮肤发红,男性且存在相关的心血管疾病和高尿酸血症;

3. 第三步,当痛风的临床诊断不确定且不能证实晶体时,建议寻找 MSU 晶体沉积的影像学证据,特别是超声或双能 CT。

痛风的治疗方案及原则

新《规范》针对痛风治疗进行了较多更新。

《规范》强调痛风非药物治疗的总体原则仍为生活方式管理,首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等;其次是控制痛风相关伴发病及危险因素,如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。特别增加建议:无论疾病活动与否,不推荐痛风患者补充维生素 C 制剂。

关于降尿酸治疗的指证,《规范》更新引用了《 2020 年美国风湿病学会痛风管理指南》意见,即:

1. 强烈推荐:具有下述任意一种情况的痛风患者开始行降尿酸治疗:皮下痛风石≥1个,有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害,或痛风频繁发作(≥ 2 次/年);

2. 有条件推荐:对曾经发作 > 1 次,但发作不频繁(< 2 次/ 年)的痛风患者开始降尿酸治疗;

3. 对首次出现痛风发作的患者,有条件反对起始降尿酸治疗;

4. 对于首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病( CKD )3 期及 3 期以上、血尿酸>540 μmol/L 或尿路结石的患者,有条件推荐起始降尿酸治疗;

5. 无症状高尿酸血症患者(血尿酸 > 420 μmol/L,无痛风发作或皮下痛风石),有条件反对起始降尿酸治疗。

降尿酸治疗的时机一直存在争论,既往大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物,须在抗炎、镇痛治疗 2 周后再酌情使用;亦有部分痛风指南提出,在足量抗炎、镇痛药应用下,允许在痛风急性期进行降尿酸治疗,但推荐级别较弱。目前较为统一的观点是如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作,无须停用降尿酸药物,可同时进行抗炎、镇痛治疗。

降尿酸治疗常用药物包括抑制尿酸合成(别嘌醇和非布司他)和促进尿酸排泄(苯溴马隆)两类。别嘌醇是一线治疗的药物选择,对非布司他增加合并心血管疾病痛风患者的死亡风险尚无定论,但如果患者有心血管疾病病史或新发心血管疾病者,需谨慎使用并随访监测,警惕心血管事件的发生。使用促尿酸排泄药物苯溴马隆时,是否需要碱化尿液存在争议。新《规范》对此予以更新:2020 年美国风湿病学会痛风管理指南不建议碱化尿液治疗,国内专家建议视个体情况而定,若患者合并尿酸性肾结石,和/或尿pH值小于 5,依然建议给予适当碱化尿液治疗,并且需要监测尿 pH 值。

痛风急性期治疗的一线药物仍为秋水仙碱和非甾体抗炎药,当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时,亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。

关于痛风急性发作的预防治疗,除了在初始降尿酸治疗的 3~6 个月口服小剂量秋水仙碱、低剂量非甾体抗炎药或用小剂量泼尼松,《规范》增加建议:采用小剂量起始、缓慢滴定的药物降尿酸方案,明显减少痛风发作,可代替小剂量秋水仙碱、低剂量非甾体抗炎药的药物预防治疗。

在非药物治疗、降尿酸药物治疗、急性期治疗、以及痛风急性发作预防治疗之外,新《规范》还更新增加了针对慢性尿酸盐肾病、尿酸性肾结石、痛风石的治疗:

1. 慢性尿酸盐肾病:一旦确诊即开始非药物治疗,疗效不佳者根据尿酸水平及合并症开始药物治疗。出现肾功能损害( G2 期及以上)、尿酸性肾石症患者,血尿酸> 480 μmol/L即开始降尿酸治疗,血尿酸治疗目标值 <360μmol/L。

2. 尿酸性肾结石:直径小于 0.5~1.0 cm,且未导致尿路梗阻、感染或疼痛等症状的患者,可考虑一般疗法,增加液体摄入、限制高嘌呤饮食及适当运动,同时可给予碱化尿液治疗,维持尿 pH 值 6.2~6.9;若 >1.0 cm 和/或出现尿路梗阻、感染或疼痛等症状,可酌情采用排石疗法、体外冲击波碎石和/或手术治疗。

3. 痛风石:经积极治疗,血尿酸降至 300 μmol/L 以下维持 6 个月以上,部分痛风石可逐 渐溶解、缩小。对痛风石较大,压迫神经或皮肤表面破溃,久治不愈者可考虑手术治疗,但患者术后仍须接受规范化综合治疗。

新《规范》还贴心地帮助大家总结了痛风的诊疗要点,帮助大家快速学习重点:

1. 痛风的病理生理基础是高尿酸血症,痛风性关节炎常于夜间发作,起病急骤,疼痛进行性加剧,12 h 左右达高峰,症状多于数天或 2 周内自行缓解。除关节损害,长期高尿酸血症亦可引起肾脏病变及心脑血管损害。

2. 1977 年美国风湿病学会制订的痛风分类标准及 2015 年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制订的痛风分类标准是目前广泛认可的分类诊断标准。

3. 降尿酸药物的选择需个体化,目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成(别嘌醇和非布司他)和促进尿酸排泄(苯溴马隆)两类。

4. 痛风和高尿酸血症的治疗重在管理,维持血尿酸长程达标是痛风患者降尿酸治疗的主要原则之一。

5. HLAB*5801 基因阳性与别嘌醇严重不良反应相关,有条件的情况下建议在使用别嘌醇前检测 HLAB*5801 基因。

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(责任编辑:娱乐)

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