很暴躁，当着的面断和老婆冷战中，主任已经两天了。吵起

吵架吵了 3 天，痰培不就是养阳在周一的时候，她说今天下夜班之后下午去看电影，性治被我拒绝了吗？

「最近在科室太累了，疗年下班想补觉，仍诊我们要不周末去吧？」

得，当着的面断从昨天我开始值班到现在，主任直接已读不回。吵起聊天最后的痰培页面停留在那句：「你真的懂浪漫吗？」

我懂啊，但我值班后确实眼皮都要睁不开了。养阳

更暴躁的性治还是今早主任的「死亡逼问」：33 床的病情，你就是疗年这么考虑的？想清楚，下午再来跟我说说。

还能怎么考虑呢？33 床诊断不是一目了然吗？但主任这样说的话，肯定没那么简单。

在这个科室轮转的最后一个夜班我只想赶紧顺利度过，没想到却接诊到 33 床这块难啃的「硬骨头」。

眼看就要到下午了，两边都是一团乱麻，以前不想上班，现在更不想下班。

01.

时间回到早上，刚值完夜班的我虽然疲惫但也有一丝开心：这是在感染科的最后一个值班，并且昨晚只收了 1 个病人。

虽然这病人一整晚好几次说不习惯病房的床，想出院，但经过我跟值班护士的安抚，最后还是安静的在床位上睡着了。这比起以往值夜班的「仰卧起坐」，已经轻松太多了。

7 点 30 分，值班护士开始交班，昨夜病区情况相对简单，很快便轮到了我。

我清了清嗓子，开始交班。报告完昨夜感染科病区情况及处理后，说到了收治的这位新病人：

「33 床患者王二元，男，65 岁，因反复咳嗽咳痰 10 余年，声音嘶哑两周收治入院，既往肺非结核分枝杆菌病（NTM）诊断明确，抗 NTM 治疗近 2 年，随访肺部病灶未完全吸收；

「近日患者诉声音嘶哑，胸部 CT 提示纵隔淋巴结部分较前增大，予以吸氧、祛痰、雾化、抗感染等治疗。目前考虑诊断为支气管扩张伴非结核分枝杆菌感染。」

主任突然出声咳嗽了两声，我停顿了一下，心下虽有疑惑但还是继续交代了值班的其他情况。

像往常一样，交完班，一群人浩浩荡荡的查房。

查完房已是中午，主任转头看向了我：「对于 33 床的病情，你怎么考虑的？」

我有些惴惴不安：「目前考虑为支气管扩张伴非结核分枝杆菌感染，接下来准备给他进行痰培养和痰 mNGS，看耐药情况以及是否需要更换药物。」

主任眉头一皱，又看向其他人：「这个病人我没记错的话，这已经是第三次住进来了吧，他在门诊也经常挂我的号，来调整药物。他之前住院接诊的医生是谁，你们呢，怎么看？」

乌泱泱的查房队伍里举起两只手，但都不出声，没了下文。

主任神色有些难看了：「接诊过 33 床的医生，再去病床边仔细看看他，下午一块来我办公室汇报情况。」

02.

下午 2 点，该去找主任了。

一进门，陈师姐跟吴师兄已经到了，正站在门边愁眉苦脸——之前 33 床入院，就分别是他们俩接诊的。

一片沉默，主任正埋头看资料。桌上的茶杯里盛着氤氲着热气的碧螺春，想必他也刚到。

听到我来了，他抬了一下头，看我满头大汗：「歇会吧，五分钟后我们来讨论。」

说完又低下头去。

我胆战心惊的回想 33 床患者的病例特点：

患者反复咳嗽咳痰 10 余年，声音嘶哑 2 周......

沉默中突然响起一阵不合时宜的电话铃声，发现声音来自于自己的手机后，我赶紧拿出来关掉。余光却瞥到了屏幕上弹出的日程提醒：「结婚 2 周年」。

结婚 2 周年纪念日？！原来老婆提议今天看电影，是因为想跟我一起庆祝纪念日？原来她生气不光是因为我不懂浪漫，还因为我忘记了这么重要的日子，难怪这次吵架怎么也哄不好......

处理好小插曲，思绪又回到病例上。

这么一想，也许 33 床也有什么我们漏掉的线索？

「你们考虑得怎么样了？」还不等我细想，主任先出声了：「他上一次住院谁接诊的，说说情况吧。」

「上一次是我接诊的，咳咳……33 床主要是病灶渗出再次增多入院，痰分枝杆菌培养阳性，NGS 检出胞内分枝杆菌，进行耐药基因检测后，调整用药方案为......」站在一旁的陈师姐汇报着，她最近刚好重感冒，声音有些嘶哑。

不过这倒是提醒了我，我记得患者也是在 2 周前出现声音嘶哑，而且是饮水、进食后咳嗽加重，外院电子喉镜好像显示右侧声带麻痹。

声带麻痹？！转移压迫！难道是……

「肿瘤？」得，嘴比脑子更快先说出了我的猜想。

陈师姐的话被我打断，转头看向了我。主任也抬起了头：「你说什么？」

我整理了一下思绪：「我觉得 33 床还有可能是肿瘤，声音嘶哑，这是最突出的问题，NTM 的常见表现和罕见表现里都没有这条。」

主任拿起杯子喝了口茶，示意我接着说。

我接着分析：「33 床没有感冒，外院喉镜显示声带麻痹，他的声嘶表现更像是喉返神经被压迫或者受损。」

听到这里，陈师姐跟吴师兄都点了点头。主任喝了口茶：「继续。」

继续？继续什么？气氛又陷入了沉默。

主任的视线从我们三个人脸上扫过：「一个很基础的点，我这次在门诊遇到他，让他来住院之前，开了个什么检查？」

胸部 CT 啊，这我知道，提示纵隔淋巴结部分较前增大嘛，但这......

一直没有吭声的吴师兄突然出声了：「他的纵隔淋巴结在我去年接诊的时候，是没问题的，但是短期内却突然增大，好像也不太符合 NTM 的典型表现，这种突然增大的淋巴结倒更像是肿瘤转移。」

图源：复旦大学附属中山医院感染病科提供

还得是师兄，姜还是老的辣。

「嗯，那你们觉得这次是感染还是肿瘤呢？」主任又开始了「死亡追问」。

「我觉得两者可能同时存在。」这题我会，也不只有一种可能嘛，就像老婆跟我吵架，也不是只有一个原因。

主任放下茶杯，严肃的表情终于有所缓和：「你们其中，应该有人在学校也上过我的课吧，那个时候我告诉你们，要尽量从一元论的角度去考虑疾病，常见疾病的常见症状、常见疾病的罕见症状，到罕见疾病的常见症状、罕见症状，一步一步来。」

「但如果都不能解释，这条路走不通了，那是否有其他路可走呢？」

03.

经过讨论，大家一致认为不排除合并肿瘤的可能，决定增加一个肿瘤标志物的筛查。

这时，问题又来了：进一步又该做什么检查呢？

既然考虑肿瘤，那就肺内穿刺呀，我说出了我的想法：「可以考虑穿刺，直接取肺内组织活检，找到肿瘤细胞，」

陈师姐却摇了摇头：「33 床肺内的空洞明显，一下子取那么大块组织，很容易并发血气胸。陪他来住院的是他的老伴，要是真发生了血气胸，老太太怕是没办法及时发现并且跟我们说。」

陈师姐说得不无道理，并且 33 床老想出院，这要是做完检查出院发生了血气胸，后果不堪设想。

但我还是很疑惑：「可是穿刺它阳性率高啊。」

主任在一旁不吭声，饶有兴致的看着我们仨。

吴师兄抢过了话头：「阳性率是高，可万一肺内就只是感染，找不到肿瘤细胞呢？那时候再做一个 PET CT 吗？患者的经济状况怕是不太能允许。」

陈师姐也表示赞同：「并且到了那时，跟 33 床和他的家属，在沟通上也是个大麻烦，钱花了却没检查出来，他们能接受吗？」

吴师兄接着说：「要不考虑支气管镜吧，除了取肺内组织，还能同时做一下纵隔淋巴结的活检，如果纵隔淋巴结是转移病灶的话，应该有可能取到肿瘤组织。」

我还是比较迟疑：「他大部分是肉芽肿，如果说做了支气管镜，取不到肿瘤细胞，那不还是得做 PET CT 吗？」

气氛又陷入了沉默。

这时，主任发话了：「支气管镜要做。」

他迎上我们齐刷刷看过去的目光：「小吴考虑得很全面，肿瘤细胞是要找，但可不一定就是在肺部等着我们，支气管镜，可以一举多得。」

主任又端起茶杯，叹了口气：「并且进一步 PET CT，做针对性的穿刺的可能性也是很大的，支气管镜做完不提示肿瘤的话，就轮到用它确诊了，这个需要事先跟患者和家属沟通好。」

陈师姐向我投来了同情的目光。

04.

回到病房，跟 33 床和他的家属沟通着实花了一番功夫，最后总算是同意做支气管镜，并理解可能还需要做 PET CT。

开完医嘱，我赶紧拿出手机给老婆打电话，为自己还忘了结婚纪念日道歉。

坐在电脑前，再次打开 33 床的病历，回顾他这堪称曲折的住院经历以及相关检查，我十分感慨：是感染没错，但确实好多地方都超出了单纯 NTM 的常见及罕见表现。这些漏掉的线索，当时自己怎么就没注意呢？

检查结果很快就出来了，mNGS 结果回报：BALF 及肺组织均检出胞内分枝杆菌。

另外，33 床的 CEA 升高到 23.2ng/ml，同时考虑肿瘤可能。

全麻下行支气管镜的结果也验证了这一点：右肺下叶背段涂片见恶性肿瘤细胞及大量坏死（大部分为凝固性坏死），倾向非小细胞癌，腺癌可能；合并肉芽肿性病变不能完全除外；（7 组淋巴结）涂片见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌；血凝块内见少量核大异型细胞（后免疫组化回报符合转移性肺腺癌）。

图源：复旦大学附属中山医院感染病科提供

进一步为患者安排的 PET CT 也显示：右肺下叶背段 MT 伴右侧肺门、纵隔及右侧锁骨区淋巴结转移，第 11 胸椎转移伴病理性骨折；两肺多发囊腔型及空洞型结节，MT 不除外。

得到结果后，大家都轻松不少：总算是明确了病灶所在。患者很快被转送到呼吸内科进行进一步抗肿瘤治疗。

33 床是转走了，我却总想起他的病情，还有主任那天下午在办公室里说的那番话，有些疑惑：他的诊疗是用了二元论，可之后看病人要是都一上来就往二元论想，那不就乱套了吗？

又是一天查房，我有些轻松——这是我在感染科轮转的最后一天。

「小李，今天是你最后一天在我们感染科了吧？」

正准备回诊室，主任叫住了我。我有些惊讶，但还是趁机说出了我的困惑。

主任听完笑了：「一上来就用二元论肯定会乱套啊，当不能在充分的一元论思维模式下来解释的时候，才会去找新的路。我们不也是「无路可走」了，才考虑二元论的吗？

他停下来，拍了拍我的肩膀：「小李啊，不管是一元论还是二元论，都离不开在临床上长期真刀真枪的积累和沉淀，只背熟书本上的是不够的，得实践出真知；」

「再者，肿瘤和感染可是有好几种关系，合并、继发......就算是到了新科室轮转，这根弦你可始终要绷紧啊。」

听完主任的话，我若有所思。

新的一周，我转到了呼吸内科。

报到第一天早上，参加完交班，组内上级开始给我安排管床病人：「66 床之前是一位进修医师在管，她进修结束昨天走了，你把 66 床接过来管床吧。我记得这老爷子好像是从其他科室转过来的，病理明确了，PET CT 也已经做过了，诊断分期很清楚。」

我拿起桌上 66 床的病案夹打开一看：一个熟悉的名字映入眼帘......

本文改编自真实病例[1]

感谢复旦大学附属中山医院感染病科提供并授权使用该病例

致谢：本文经 复旦大学附属中山医院感染病科主任医师 胡必杰、复旦大学附属中山医院感染病科主治医师 马玉燕 专业审核

策划：sysoon、ame | 监制：carellero

感谢复旦大学附属中山医院感染病科马玉燕医师对本文作出贡献

(责任编辑：焦点)