不过，住院治疗小王医生最近遇到了一个病人，住院治疗不愿配合治疗，住院治疗还要干预住院安排。住院治疗这不，住院治疗管床医生陪护这病人去血透室的住院治疗时候，正在和血透室同事交接情况的住院治疗工夫，病人和家属「突然想通」了，住院治疗自己推着床走到了离血透室不远的住院治疗重症监护室，要求转科治疗。住院治疗这究竟是住院治疗怎么一回事？
一波未平一波又起
隐藏「炸弹」导致患者突然休克
原来，今年刚过耳顺之年的陈阿姨，本该是享受含饴弄孙的天伦之乐的年纪，但前几年陆续发现的各种疾病折磨得她苦不堪言，家庭负担也日益加重。
「肺炎、慢性肾脏病，维持性血液透析、高血压、糖尿病、心力衰竭、房颤、心肌病、十二指肠溃疡、腹腔干假性动脉瘤、胰腺囊腺瘤术后、腹腔脓肿术后……」光是入院诊断已经长达十余条。
腹部CT结果，图源：作者
而这次又因为在家中反复呕血数次、发热被紧急送入急诊抢救室。行急诊胃镜检查提示：贲门糜烂炎，撕裂可能。予内镜下止血夹植入术后，呕血才逐渐停止。
患者在消化内科病房还没待满一天，便又因大量呕血导致失血性休克、急性心肌损伤。再次行急诊胃镜提示：十二指肠球部血管畸形，瘘口形成伴出血。
重症监护室医师会诊后建议，在积极申请输血的情况下，加强制酸保胃、抑制内脏血流，必要时行介入止血治疗以及重症监护室治疗。正当家属还在纠结医疗费用问题的时候，这天夜里病人便突然出现呼之不应，意识丧失，四肢冰冷。予扩容、去甲肾上腺素升压后，意识恢复。
但最近两天已停止呕血，为何还会突然休克呢？答案就是隐藏的「炸弹」——腹腔干的假性动脉瘤有可能破裂了。
真是一波未平，一波又起。最初入院的疾病还没好转，潜在的危机又响起警报。
果然，紧急行血管造影也证实了这一点。2*3.5cm的动脉瘤在介入栓塞下解除警报，但后续还有肝总动脉等大血管破裂、动脉栓塞以致肠管坏死等风险，所以就必须转入ICU进一步治疗。
失血性休克打击以及近期多次多种手术等因素下，在重症监护室里陈阿姨几次处于濒死边缘。好在经过密切的生命监测、抗感染、输血、脏器支持等治疗下，最终捡回一条命。
可身体稍微好转，意识清楚的陈阿姨，一方面心疼医疗费，另一方面实在受不了ICU的环境，急吼吼地要求转入普通病房。
嫌ICU花费高
家属拒绝再次转入ICU治疗
尽管已经度过了最危险的时刻，但潜在的危险还是需要格外注意，ICU的医师也是这样劝病人及家属的，可仍然遭到拒绝。
患者如愿转入消化内科病房之后，也并不平静，溃疡的愈合本就需要数周时间，加之患者身体基础十分差，恢复并不是一件速成的事。而且在这期间还得兼顾心、肺、肝、肾等等各个脏器系统的治疗与恢复。
回到病人慢性肾脏病的方面，在重症监护室里，虽然病人尿量少，但有CRRT机器代替血透，可回到普通病房之后，就只能到普通血透室进行规律透析。
血肌酐变化趋势，图源：作者
也许是身体恢复程度还不够，患者转回普通病房后的几次血液透析都无法像从前一样耐受，早早就下机。
而每天需要的液体量又正常摄入，终于累计之下，患者在夜里突发胸闷、气喘、端坐呼吸。这是典型的心衰发作的表现，予呋塞米利尿、米立农强心等处理之后症状缓解。
既然无法耐受普通血液透析，那么也只能选择重症监护室里CRRT透析了。可一听说要再转入ICU，患者表示拒绝，「不行不行，我害怕再去那里。」家属则指责医生们：「大医院也不能这么坑我们老百姓啊，动不动就让去ICU，是不是就指着这个挣钱了？」
BNP变化趋势图，图源：作者
临床工作有时候就是这么无奈，医患关系就是这么的微妙。治疗也不是一家之言，而是医患双方的共同决定。
医师本以为患者或家属能理解病情或治疗方案，但其实对方可能并不能明白。在经过家属和血透室充分沟通后，再次尝试血液透析治疗，适当控制入量，并监测每日出入量。
峰回路转
家属擅自作主推床去ICU
然而，患者依然无法全程做完每周三次的血透，液体潴留仍然很多，只不过在严格的出入量管理下，暂时没有心衰发作。
这天，管床医生照例护送病人去血透室治疗，转个身的功夫，正在和血透室交待病人情况的时候，病人连着床居然「不见」了。
「病人在哪呢？」血透室医生疑惑地问。
「这不是就在后面嘛，咦？人呢？」管床医生转身指了指自己身后。
令人惊愕的是，病人不见了。连忙追出门，沿着去程找了一路都没发现。最后还是碰到了保安，说是刚刚有一床病人的家属问他最近的ICU在哪里，估计是在那里吧。
管床医生一路飞奔而去，路上还接到了上级的电话，问道病人怎么好端端的去了ICU？一头雾水的他，也只能先找到病人再问清楚了。
ICU门口，家属和医生团团围着门口，ICU的医师问道：「你们科室并没有联系过床位吧，怎么忽然就把病人送来了，哪有这样堵在门口逼我们收病人的，什么情况我们都不清楚呢？」
面对这样的责问，管床医生小陈也很委屈，自己只是送病人去做血液透析，谁知道他们擅自作决定了，自己也一脸茫然。
「我们改主意了，反正最近血透也透不好，那就转ICU吧，反正我们人已经到了门口，你们总不能见死不救不收吧？之前还一直劝我们转ICU呢！」家属似乎很有一套自己的想法。「我们都同意了，你们还不赶紧收进去。」另一位家属附和着。
确实，之前ICU医师会诊有建议转入重症监护室治疗，但在被家属拒绝之后，这事就被翻篇了。幸好，ICU还剩一张床位，于是乎，在上级医师的协调下，总算先收了进去。
只不过，这种病人不按规章制度的行为，无形中增加了很多潜在风险和医疗资源的浪费。
比如在自行推床去ICU的路上，要是出现了危及生命的情况，或其他危险，责任又该如何界定？
又比如，血透室的机位有限，今天该病人擅自决定去了ICU，就意味着浪费了一个机位的血透时间。既是对自己或生病家属的极为不负责任行为，也是浪费公共医疗资源的行为。
「我只是在医院睡不着」
患者什么事不能任性？
第二次从ICU转出普通后，病人的情况明显的好转起来，虽然还不能自己品尝食物，但通过鼻空肠管，也能进食一些营养粉，食糜等。精神状态也好转的病人，便以为自己已然痊愈，小心思也开始多了起来。
医院环境嘈杂，影响睡眠是很多有过住院或陪护经历之人的共识。但由于医疗资源的紧张以及医院属性的特殊性（随时有抢救事件），这也很难完全解决。
这不，陈阿姨的家属觉得她的身体已经「好多了」，于是晚上偷偷带她回家住，想着早晨早点过来挂挂瓶就好了。
按照医院的规定，每晚都会医护查房，并确认患者有无在病房。很快，医院发现后要求住院病人必须在院。
家属表示：在医院休息不好，回家住着怎么了。这么没人情味的医院，不住也罢，明天就办出院。
主治医生对我行我素的家属劝说无效，只好让其办理自动出院手续，嘱咐当地医院继续治疗。
患者住院享受医疗服务，同时也需要履行住院的义务（比如听从医生的床位安排，禁止擅自离院等等），当然可以对此提出自己的要求，酌情处理，但不能不按医院的规章制度行动。医院也是一种社会环境，自然也要受到规则约束。
一项规则都难以服从，更遑论治疗的依从性了。关于治病，从来不是医生「一板砖」拍板的，在对抗疾病的时候，医患需要携手并进。一方予以医术精湛，一方报之以信任配合。
作者｜昼辞，某省级三甲医院医师
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