位置极深、已经受体血管严重硬化、开颅供血血管不够长，现准两端血管已没有接上的备的办可能……

术前讨论的备选方案，应该都用不上了！已经

一边是开颅手术台上已经开颅、等待救命的现准患者，一边是备的办比预期恶劣太多的血管条件。王林知道，已经必须争分夺秒，开颅定下新的现准方案。

而术中的备的办惊险，此刻的已经于芳（化名）无从得知——这是她时隔 1 年，再次与死神擦肩。开颅

又是现准生死一线

上次生死一线是去年 8 月。

反复头晕半年后，在被多家医院拒绝收治，在当地神经外科医师的推荐下，47 岁的于芳前来浙江大学院医学院附第二医院神经外科就诊，以脑血管病与颅底肿瘤为特色与专长的王林团队接诊了她。

检查后医生发现，于芳的右侧大脑中动脉 M1 段有一巨大动脉瘤，直径达到约 16*16mm，且有多根分支血管，处理难度极大。

首次手术前

颅内的巨大动脉瘤，随时可能破裂出血、危及生命。既往文献显示，约 1/3 的颅内动脉瘤破裂患者未及抢救就在院外死亡，1/3 在院内进行积极挽救后依旧未能避免死亡，只有最后 1/3 的患者能存活，但常遗留有轻或重的神经功能障碍。

经过近年的技术发展与理念更新，颅内动脉瘤的整体预后得到了极大的提高，因此虽然病情危重，但团队仍有充足的救治信心。

2022 年 8 月 8 日，王林教授团队针对该患者颅内动脉瘤的特点，采取了精准治疗个体化治疗方案，即取桡动脉进行高流量搭桥大脑中动脉远端血管，同时通过动脉瘤塑形，在保留分支血管血供的同时夹闭动脉瘤，在保证远端血管及分支血管的血供的前提下，排除动脉瘤破裂的隐患。

1 周后，在救治团队的精心照护下，于芳顺利出院。

但平静的生活，仅仅持续了一年。虽然患者没有任何不适，复查中的影像检查却带来噩耗——于芳颅内的搭桥血管吻合口上又长出了巨大动脉瘤，瘤体达到正常血管管径的 5 倍左右。

搭桥手术通常用于治疗巨大复杂动脉瘤，搭桥后常见的并发症为脑神经麻痹、缺血或高灌注损伤。虽然有一些报告记录了迟发性的吻合口动脉瘤，在心脏和外周血管的病例中较为常见，但在神经外科领域则较为罕见。经医生初步判断，这次的动脉瘤形成，很有可能与病情发展中出现的血管狭窄相关。

且该患者首次搭桥采取的是高流量旁路术，这类手术后的动脉瘤，更是鲜有报道，且目前并无统一的治疗标准 [1,2]。

吻合口再发巨大动脉瘤本就罕见，而此次又长出来的动脉瘤就位于吻合口处，一旦破裂，不仅会出现大出血，还将使 M2 远端供血受限、原本瘤上塑形动脉供血受限，将引起偏瘫、昏迷、甚至死亡。

但搭过一次桥的病灶，血管走行极其复杂，血管条件差，再次手术难度极高。

这颗要命的定时炸弹，到底该如何排除？

Plan B

入院第 3 日，在完善了 CTA、DSA 等检查，与神经外科介入组医生共同评估供血血管情况及脑血流情况后，术前讨论正在神经外科二病区紧张进行。

作为病区主任、主刀医生王林首先对患者病情进行了剖析。

依据文献，吻合口再发动脉瘤可能的发病原因又很多，压力改变、吻合口扩大、血流动力学改变、手术操作的血管损伤、梯度压力差，以及炎症等等，都是可能的诱发与致病因素。

吻合口动脉瘤形成的可能原因 图源：文献 1

对于此例患者，救治团队考虑手术「血管狭窄」为最可能的原因，而血管狭窄的罪魁祸首，可能是血管硬化、吻合口梗阻，或者血栓形成。

但无论是何原因，手术迫在眉睫，必须有更加充分的预案。否则，对患者而言，再次手术将面临得不偿失的局面。

首先纳入考虑的是较为简便易行的 Plan A，即通过介入球囊，辅助扩张狭窄血管段，再在动脉瘤放置支架，或手术塑形。

该方案的优势是难度不大，但缺点也十分致命——破裂出血风险较高。而且，一旦发生破裂，就必须立即开颅清除血肿，且预后不佳。通常该方案比较适用于单纯的血管狭窄，且血管条件尚可的患者。

显然，这位做过一次搭桥的患者，现在的血管条件不符合「尚可」的要求。

那么另一个方案 Plan B，便是开颅后将血管狭窄段夹闭，进行动脉瘤塑形，高流量搭桥血管迁移与远端血管再次吻合。

但二次搭桥同为搭桥手术，相对于首次搭桥而言却存在一个重大问题：首次搭桥可选择余地较大，二次搭桥手术难度却成倍增加。

经历前次搭桥手术，此时患者脑内中动脉处血管走行十分复杂：桡动脉搭在 M2 远端流出道动脉，流出道分叉，另有一根动脉经动脉瘤塑形后供血。

吻合口动脉瘤附近血管走行复杂

供血血流量、血管长度、截面积等是否合适，都会制约手术的实际效果。一旦无法完成二次搭桥，补救措施有限。且搭桥更适用于位置表浅，供血血管与受体血管条件较优的情况。目前也尚未有具体文献报道脑血管二次搭桥的成功率。

最终，团队仍一致认可，优先使用 Plan B。

相比于 Plan A，Plan B 更为直观可控，手术的安全性与可靠性较之大为提高，且对于分支血管血运的保留也具有较大优势。

这一选择对患者而言无疑能一次性解决问题、预后相对良好，但也将巨大的压力，放在了主刀医生王林教授的肩上。

意外

在麻醉医生辅助下全麻达成后，王林沿首次搭桥留下的 15cm 右侧额颞切口进入，探查至蝶骨峭处硬脑膜时，只见上次手术完成的桥血管从硬脑膜外穿入，经历 1 年时间已与侧梨区脑组织黏连。

沿蝶骨峭往深部，就看见了在吻合口上膨出的巨大动脉瘤。

视野下，经历过一次手术的吻合口附近，血管环境复杂、粘连广泛：瘤体深部上次手术的数枚动脉瘤夹，瘤体的内外侧面上可见前次的桥血管吻合处，动脉瘤的额侧和颞侧可见流出道，颞侧流出道分为两支。

术中暴露病灶

团队屏息凝神，手术室除了生命支持系统间或几声的提示音，别无其他声息。

在分离桥血管与硬脑粘连处、游离桥血管时，随着粘连组织被艰难地撕扯、分开，主刀医生王林的心，不由自主地一沉：

原桥血管游离度欠佳，无法移位吻合至动脉瘤的任何一个侧流出道——动脉瘤所处位置本就极深，操作难度高，现在受体血管又已严重硬化、供血血管长度不足吻合不上。

也就是说，现在的血管条件在意料之外，准备充足、术前视为最佳方案的 Plan B，已无法进行下去。

王林停下手中的动作，手术间内落针可闻，却并未感受到慌乱的气息，而他的脑中正在迅速闪过术前曾考虑过的其他方案：

如果回到 PlanA 是否更为合适？

确实也有文献报道过应用支架辅助处理吻合口动脉瘤，但血管狭窄太厉害，通过介入手段去处理总体风险还是太高，而且从影像资料上看，应用介入的办法可能会牺牲掉部分分支血管的血供。

「术前我们确认过患者右侧 Allen 试验阴性，桡动脉可取，手掌供血情况也没有问题。目前最优的选择还是旁路搭桥。」

王林亲自下台与家属沟通术中情况、告知相关方案选择的利弊。在患方更为肯定的答复借由助手传回手术室后，王林立即做出指示：

「接下来，取右侧桡血管作为桥血管，一端吻合至原桥血管，另一端吻合至动脉瘤颞侧浅部的流出道。」

一人一案

救治团队的曹生龙副主任医师遂在患者右前臂做直切口，暴露桡动脉约 10m 长度，两端结扎后取下、修剪、肝素化，留作供体血管。

接着，王林先后用临时瘤夹夹闭动脉瘤侧浅流出道、原桥血管外膜的近端和远端，分别依据桡动脉管径直线切开，美兰染色后缝合。通畅试验证实吻合口通畅，尝试松开临时瘤夹，未见出血。

以桡动脉搭好桥后，接着便是动脉瘤塑形。动脉瘤夹夹闭原桥血管吻合处，再夹闭塑形动脉瘤及其额侧流出道。

术中吻合情况

15 分钟的精细操作，在紧张的气氛中如同转瞬。手术室内所有人的视线，都随着王林一同聚焦到了术中的 ICG 造影图像：

术中 ICG 造影结果，显示血管通畅

植入作为供血血管桡动脉最先显影。

动脉瘤颞侧和额侧流出道随后显影。

动脉瘤未见显影。

术后血管情况

至此，3 小时的努力，终于收获了成功。

术后 7 天，患者的病情并无波澜，转康复医院继续治疗。

术后一个月，团队评估了患者的 mRS 评分：生活质量良好，能够与正常人无异。

「虽然血管搭桥是我们的常规手术，但对于吻合口动脉瘤的处理，却是一次新的挑战，无论是多次搭桥、血管硬化等情况，都是较罕见的情况。」王林在术后做出总结，得益于术前的充分讨论和准备，及时重新制定方案，患者预后良好。

「吻合口动脉瘤在神经外科领域目前只有零星报道，并没有统一的治疗标准。目前各方专家比较一致的观点是，个体化的诊疗方案、努力做到一人一案，才能适应变化多端的颅内血管情况。此次手术多种难度大叠加，更能积累宝贵经验。」

因为于芳出现过一次吻合口动脉瘤，团队为她安排了更为严密的随访计划，将按时间表复查脑血管造影。

「个体化治疗，不只是手术中的一人一案，更要贯穿到疾病的管理之中。」

出院前

病例解读

浙大二院神经外科副主任兼二病区主任 王林 主任医师 解读：

高流量搭桥后，吻合口出现血流相关性动脉瘤在神经外科领域还是非常罕见。这样的病例也是术者第一碰到，处理比较棘手，因为没有太多经验可以参考。

面对这样复杂、罕见的病例，虽然我们多次讨论，并且考虑到可能出现的多种问题，但是术中还是出现了我们计划之外的情况。不过庆幸的是，通过团队的努力，我们根据术中具体情况，重新制定方案，最终患者预后还是很好。

需要和大家分享的是，这种复发的病例，困难可能比想象的还要多，大家处理这些病例时一定要有多种备选方案。

血管吻合搭桥是处理复杂动脉瘤的终极武器，未来在以下发面可能有所突破：1、小直径的人工血管，能够用于颅内搭桥；2、自动血管吻合器、机器人辅助缝合技术等。

策划：云也 | 监制：gyouza、carollero

参考文献

[1] Benalia VHC, Cortez GM, Aghaebrahim A, Hanel RA, Sauvageau E. Superficial Temporal Artery to the Middle Cerebral Artery Anastomotic Aneurysm Treated With an Endovascular Approach: A Case Report. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022;23(6):e382-e386. doi:10.1227/ons.0000000000000391

[2] Uchida T, Yoshino M, Ito S, Hara T. Anastomotic Aneurysm Formation after High Flow Bypass Surgery: A Case Report with Histopathological Study. NMC Case Rep J. 2017;4(4):111-113. Published 2017 Aug 24. doi:10.2176/nmccrj.cr.2017-0037

(责任编辑：时尚)