本期丁香园特别栏目「丁香大咖时间」特邀暨南大学附属第一医院院长、定教脑血管病中心主任徐安定教授，授卒就天坛会主题发言以及缺血性卒中患者的中患者L制血脂管理等内容进行精彩分享，共同助力中国医生成长。议控
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缺血性卒中患者需关注的血脂指标
Q1：在急性缺血性卒中的血脂管理中，除了 LDL-C，定教还有哪些指标应重点关注？
徐安定教授：在血脂管理中，授卒我们最关注的中患者L制是总胆固醇和 LDL-C，尤其是议控 LDL-C，相关研究也相对较多。徐安下在过去的定教几十年我们发现 LDL-C 越高，卒中风险以及动脉粥样硬化心血管事件发生风险也会越高。授卒我们通过药物将低密度脂蛋白降至更低，中患者L制会看到明显的议控获益。
越来越多的研究表明，除了低密度脂蛋白之外，血脂中的其他因素也会参与到所谓的残余风险中，比如低密度脂蛋白胆固醇降低后，依然还会发生缺血事件，因此我们需要关注脂蛋白、甘油三脂、极低密度脂蛋白。尤其在东亚人群中，甘油三酯是一个比较特殊的指标，我国高甘油三酯人群非常多，其与代谢综合症密切相关。所以，这些指标都是在血脂管理及血脂研究中都值得去进一步关注。
02
单纯卒中患者 LDL-C 建议控制在 1.8 mmol/L
Q2：LDL-C 是越低越好吗？临床中有些卒中病人 LDL-C 已经降到很低了，可以停药吗？
徐安定教授：我想首先回答第二个问题，第一是绝对不能停药的，除非是出现了导致严重事件的副作用或者是其他情况，否则需要长期坚持使用。
我们经常在讲一个比较通俗易懂的科普，当年秦始皇调派人去寻找「长生不老之药」，我们现在应用的降压药、抗血小板药，降低血脂的药物，其实就是当年所寻找的「长生不老之药」，为什么要停掉它呢？停掉的风险是非常高的。临床中经常可以看到患者停止服用二级预防药物后，疾病复发了，这是非常可惜的。所以一定要长期、坚持服药，不能停药，即使血脂降的比较低，也应该在医生的指导或者建议下调整剂量。
低密度脂蛋白具体应降到什么程度？目前心血管和脑血管相关研究的证据虽然有所差异，但是整体来看，在目前可接受的范围之内，应该是越低越好，低密度脂蛋白在 1.0～1.4 mmol/L 甚至更低，都是可以接受的。但是作为一个整体人群，从超高危心血管疾病的证据来看，应以 1.4 mmol/L 作为目标值；但是对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA 患者，目前 LDL-C 目标值是 1.8 mmol/L。
但是，也有很多专家提出，对于合并有动脉粥样硬化的其他超高危因素时，可以参照血脂管理指南及 ASCVD 的概念，建议动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA 合并明确的冠状动脉疾病（CAD）或外周血管疾病（PAD）患者，建议 LDL-C 的目标值定在 1.4 mmol/L。
图片来源《中国血脂管理指南 2023》
至于低于 1.0 mmol/L 之后的风险，目前还没有完整一致的结论。观察性的研究结果提示，低密度脂蛋白过低会增加脑出血风险。但随着新型降脂药物的出现，研究发现给予 PSK9 抑制剂的干预后，低密度脂蛋白过低并没有增加出血、痴呆等风险。当然，「LDL-C 是越低越好」不是绝对的，一定存在一个最佳的范围。目前来看，可以接受的范围是控制在 1.4 mmol/L 左右。
03
新型降脂药物 PSK9 抑制剂具有 3 大优势
Q3：请问 PSK9 抑制剂如依洛尤单抗与他汀药物相比在降脂治疗中的优势与不足？应用前景有哪些？
依洛尤单抗是在国内应用比较广泛的一种 PSK9 抑制剂。在国内上市之后的五年时间中，积累了非常丰富的临床应用经验，也获得了一些研究证据。
优势一：PSK9 抑制剂能够更好降低密度脂蛋白。由于目前我们把 LDL-C 目标值定在 1.8 mmol/L，或者是 1.4 mmol/L，甚至更低的水平，传统他汀单药治疗甚至联合依折麦布也很难达标，而联合 PSK9 抑制剂如依洛尤单抗可以作为一个很好的补充，血脂更快速地达标，进一步降低缺血性脑血管事件和冠心病事件风险。
优势二：PSK9 抑制剂是通过注射的形式给药，方便易行，2 周一次，
优势三：目前已有的研究表明，PSK9 抑制剂没有他汀类药物的常见副作用，比如对于肌肉、肝功能等副作用，在这方面 PSK9 抑制剂具有很大的优势。
唯一不足的是，部分患者会对「注射给药」产生一定的心理恐惧。
总体来看，在经济条件允许的情况下，我们建议在他汀的基础上联合使用 PSK9 抑制剂。
04
最新《中国脑血管病指南（第 2 版）》的亮点与遗憾
Q4：本次天坛会进行了《中国脑血管病指南（第 2 版）》修订发布仪式，这次指南修订最大的亮点是什么，这对脑血管病诊疗临床实践带来哪些改变？
徐安定教授：主要有以下几点：
首先，该指南是 2019 年《中国脑血管病临床管理指南》更新版，在整体特点上与 2019 版保持一致。特别强调的是，该指南是以病人管理为中心，不是以疾病为中心，这也是落实党中央、国务院以及整个健康环境改变的具体措施。
第二，在指南的撰写过程中，更多的中青年专家来参与指南的撰写和修订工作，希望通过这样的工作能够培养一批新人，起到传承的作用。
第三，在具体修订内容上采用了流程图、图表、新增推荐等标注让患者一目了然。
第四，在吸收了美国指南的优点的同时，更多的引用了中国研究者的临床研究，所以对中国患者的临床应用价值会更高。
除此之外，在缺血性卒中的脑细胞保护治疗方面，中国走在了全球的前列，特别是依达拉奉右崁醇、丁苯酞等在这个领域中都取得了可喜的成绩，这是值得关注的一点。
图片来自天坛会徐安定教授主题发言 PPT
图片来自天坛会徐安定教授主题发言 PPT
当然，指南的修订过程中也留有遗憾，由于国内外临床研究发展速度非常快，很多最新重磅级别中国临床研究及国际最新研究（例如 ANGEL-ASPECT 研究、SELECT2 研究、TRACE II 研究、TINELESS 研究、RESCUE BT2 研究等等）未纳入到指南中。希望临床医生高度关注最新指南以及最新的临床研究，这有助于将临床工作做得更好，让病人获得更好的预后。
05
生物信息学分析在脑血管病中的应用
Q5：生物信息学分析目前非常火热，其在脑血管病中的应用现状如何？
徐安定教授：这是一个非常前沿的问题，作为一名临床医生，我对生物信息分析并不是很了解。但是作为一名导师，我所带的学生会经常利用这样一些方法来作为研究手段。
生物信息学所包含的内容很广泛，包括基因组学，代谢组学等等很多方法。全世界包括中国也建立了很多生物信息学的数据库，这些数据库中有大量的数据可以去挖掘和使用。通过这些数据库的建立和使用，再通过一些新型软件的计算方法，可以帮助我们去寻找一些潜在的靶点。
例如，我们需要找一个与缺血损害或者修复相关的蛋白，它就会起到非常好的辅助的作用。通过生物学分析去找到相关的基因、编码的 RNA，或者非编码 RNA、蛋白，然后再去通过验证实验去做验证，可以极大的提高研究效率。当然，我想特别强调，生物信息学分析的应用会越来越广泛，作为外行，我的意见仅供参考。
整理｜张群英 策划｜时间胶囊
题图｜站酷海洛
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