“理赔服务依旧存在用户认知门槛高、服务理赔流程复杂、数字理赔标准笼统的展报痛点。”《报告》认为，保险布保险理赔服务应该借助智能科技寻求流程简化和时效保障，理赔进一步提升体验。服务同时，数字蚂蚁保“安心赔”、展报平安健康险“出院三日赔”凭借突破性的理赔体验，共同入选高质量服务案例。
保险公司赔付金额稳步上升，理赔平均数字化率近90%
理赔是保险基本职能实现的集中体现，也事关整个保险行业的口碑和形象。
CSMAR数据库数据显示，我国保险公司赔款及给付金额在2011年至2021年整体呈现出稳步上升趋势，总赔付金额从2011年的3929.37亿元上升至15608.64亿元。整体来看，财产保险公司的理赔额在大多数年份都高于人寿保险公司。
如果从赔付增长率的变化来看，财产保险公司的增长率相对稳定，大致在10%到20%之间浮动；而人寿保险公司赔付增长率的波动相对较大，增长率最高时达到46%（2013年），而最低时为-4%（2019年）。
如果分险种来看，2021年占财产保险公司的总赔付额比例最高的险种是机动车辆险，达到了72%，其余险种的赔付占比均在10%及以下。人寿保险公司中寿险与健康险的赔付额比例分别为52%和46%，人身意外伤害险占比为2%。
《报告》也指出，随着互联网、大数据、人工智能等技术的兴起，保险理赔的生态也发生了较大变化，数字化手段融入进保险理赔工作中，助力保险理赔效率得到很大提升，用户体验得到升级。
而根据中国社会科学院金融研究所发布的《2023年中国互联网保险理赔服务创新报告》的统计：28家人身险或健康险公司2022年理赔年报公布了理赔线上化率，平均线上理赔比例接近90%，其中18家保险公司的线上化率超过90%，最高达99.91%。
理赔服务仍存在痛点，如何破解行业难题？
“理赔服务的体验痛点依然存在，”《报告》也从投保人、保险公司以及行业及外部环境分析了“理赔难”的原因。
投保人方面，由于理赔条款晦涩难懂，理解门槛高，投保人投保时未充分理解条款、投保人对保险公司期望过高、投保人无意或故意不履行如实告知义务都是导致保险理赔纠纷的原因。
保险公司方面，由于保险销售人员误导、理赔工作发展不到位、利益指标驱动导致保险公司拖赔、保险公司存在惜赔现象等原因，造成理赔服务跟不上保险行业的快速发展。
行业及外部环境方面，相关法律制度需要更加健全、社会上充斥着“投保容易理赔难”的舆论、用户侧不同险种的理赔标准缺乏等原因，也在一定程度造成理赔难。
针对保险理赔中的痛点和问题，许多保险机构都在积极寻求对策，探索高质量理赔服务模式，努力提升客户理赔体验，带动保险行业理赔服务升级。《报告》指出，平安健康险就医理赔一体化新模式和蚂蚁保“安心赔”数字化理赔模式是比较典型的两种模式。
以蚂蚁保“安心赔”为例，为了让用户清楚理赔规则，其先后上线了“医院查查”和“疾病查查”等服务工具，让用户在就诊时就能实时查询保险产品的就诊医院范围和保障疾病范围。“疾病查查”功能已收录2万多种疾病，能自动解答80%以上用户疑问。
在提升理赔流程效率上，“安心赔”还应用AI智能技术，实时辅导用户在线申请。数据显示，在理赔材料比较复杂的住院医疗险和重疾险上，“安心赔”服务的用户理赔材料“一次交对率”为87%。
另外，蚂蚁保“安心赔”根据不同险种承诺了对应合理的理赔时效，例如，门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障，分别承诺2日、4日、5日和15日。
为了让好理赔服务有可衡量的标准，蚂蚁保、人保健康、平安健康、阳光财险等15家保险公司共同探讨了“好理赔”的四个可量化指标，包括理赔材料“一次提交成功率”，来衡量理赔申请的便利程度；理赔材料齐全到结案时效，让理赔审核时效透明化有保障；关注平台理赔纠纷率，切实做到应赔尽赔；重视结案满意度，来持续优化产品和服务。
“在过去，行业已经拥有一套完善的针对保险公司合规经营的衡量指标，但缺乏从消费者角度判断理赔服务水平的一套客观的、透明的衡量指标。”中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究所所长魏丽认为，此次倡议在一定程度上填补了这部分空白，让好理赔服务有了量化的衡量指标和努力方向。
责任编辑：宋源珺
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