柳叶刀近期在社论中提出：更年期是被妇衰老的自然组成部分，影响着 50% 的产科人口。然而，遗忘这一事实并未反映在众多社会群体及其卫生系统中，被妇这种长期以来对更年期的产科忽视、以及面对更年期问题时的遗忘失声状况，必须改变。被妇

「她们的产科感受好像被忽视了，她们自己也在忽视。遗忘」

图源：柳叶刀

需要去医院的更年期「患者」，和在诊室里虚位以待就诊的产科医生，鲜少有机会面对面。遗忘「每个人都有这一阶段。被妇」一位正在经历更年期的产科女性说，「我觉得反正也不会生育了，遗忘每个女人也都是这么过来的。」女性的丈夫也不支持她去就诊，觉得这是「小题大做」。

国家卫生部曾在 1994 年制定了《医疗机构诊疗科目名录》，成立「更年期保健专业」。但直到 30 年后的今天，中国女性因为更年期前往医院就诊率仍不足 10%[6]。

开不出的药

在中国，每年约有 1200 万女性受到更年期症状及相关疾病的折磨[1]。广州的一项研究显示，77.2% 的女性在绝经期和绝经后期出现了与绝经相关的症状；上海市一项研究表明，66.9% 的 40～60 岁女性存在更年期症状。

「我和患者说，我自己就在激素替代，患者都很惊叹『怪不得你的精神头这么好！』不过我这么说完后，她们还是不会去治疗。」来自广东的妇科医生王梅说。

图源：视觉中国（图中非王梅医生本人）

从三甲医院退休后，王梅曾到某体检中心做顾问医生，她就自发做起更年期认知情况的调查工作：结果显示，400 名来体检的女性中，处于更年期的有 59 人，90% 都出现了更年期的症状。其中只有 2 人了解更年期可以使用激素替代治疗，实际去就诊的为 0 人。

「每个人我都聊了，我说难受了可以去治。她们反而告诉我，要顺其自然。」王梅说。

柳叶刀估计，超过 75% 的女性会出现潮热、月经不调、盗汗、性欲下降、情绪低落和焦虑、认知功能差和睡眠问题等症状。虽然仅有四分之一的女性出现严重症状，而且这些症状通常是暂时性的，但其可对生活质量、人际关系和工作状态等方面产生明显的身体、情感和心理影响[2]。

王梅回忆，在 2013 年前后，她的一位本科同学跳河自杀了。「现在回想起来，她可能是与更年期阶段产生抑郁有关。」这个同学是儿科医生，对更年期方面并不了解，当时治疗手段也尚未推广开。「我常常在想，如果当时我能多和她沟通，让她及时去就诊，也许她也不会走。」王梅说。

另一个诊疗时的困境，在于患者不敢使用激素药物。

2000 年初，由于一些研究发现激素治疗可能增加乳腺癌的风险， 激素治疗跌到谷底。浙江大学医学院附属妇产科医院周坚红曾发文表示，激素治疗相关的乳腺癌风险问题复杂且尚未明确，但因使用激素治疗增加乳腺癌的风险很小[3]，远小于吸烟、喝酒、肥胖等风险所致的乳腺癌风险。

她表示，乳腺癌风险主要与孕激素而非雌激素相关，并与用药时间长短和孕激素等种类等因素有关。因此到了十几年后的今天，妇科医生已经有把握开出处方。

图源：视觉中国

「但其他科室的医生可能会不理解，主要因为他们不会主动去关注这方面的前沿进展和理论更新。」这一点，出诊浙江大学医学院附属妇产科医院更年期及妇科门诊的兰义兵深有感触。兰义兵曾遇到一位因卵巢早衰出现更年期症状的患者，他开了雌激素后，患者说因为自己合并其他疾病（其实就是一个小的良性乳腺结节），另外那个科室的医生不建议自己吃，所以患者不想吃。

劝说患者使用激素可能需要一小时，而劝她不用也许只需要几秒钟。听到「不建议」后，这个患者再也没来过更年期门诊了。

「我遇到过患者在我开药后，还和某某医院家里的认识护士打听。那位护士说『还是别吃了』，她就真的不吃了。患者会更相信这个护士说的话，而不是我的。」王梅表示。

那么，对激素替代治疗了解的医生有多少？

在国外一项调查中，只有 39% 的女性表示，当全科医生或护士知道其处于更年期时，立即给予激素替代治疗[4]。2021 年河北省一项女性医护人员更年期认知及相关情况调查显示，62.85% 的医护人员对更年期早期症状完全知晓，43.39% 的医务人员了解激素替代治疗，只有 11.97% 使用过，其中仅一半的人坚持了下来[5]。

「所以网上问诊时，经常会遇到找我开激素的患者，但基本上她们最后都没付款。」虽然王梅能理解患者的想法，但她还是很忧心，「我会在想，她们最后是去线下开药了么？有人会回访她们么？」

困难不止于开药这第一个步骤，即便是初步愿意接受激素的患者，坚持治疗对她们也很难。由于患者常常担心乳腺的病变，因此在使用人工周期一段时间后，就不会再来开药了，转而去寻找其他的治疗方案。

因此最终，患者有可能被推向不以科学为主导的其他行业。柳叶刀提示，这些领域通常使用的是没有相关证据支持的产品，而更年期不应是这样的。

「女性的价值不应该以生育能力结束定义」

在上海某社区医院的妇产科诊室内，桌上厚厚一沓都是本社区内的孕产妇的档案。社区医生记录着每个孕产妇产检日期，在合适的时间电话随访。

明明科室叫「妇产科」，但社区医生对孕产妇更加用心。柳叶刀社论指出，在劳动力方面，更年期女性做出了巨大贡献，在部分国家，近 50% 的有偿工作者和约 70% 的无偿工作者为更年期女性[2]。这些女性为社会做出了重要贡献，而社会却忽视了她们生命中的一个关键阶段。

王梅表示，孕产妇的健康管理往往是监测当地社区工作的重要指标，因此往往会被格外重视。「而更年期管理对医生来说既不是工作重点，也不能产生直接的经济效益，所以医院的管理层也不太重视，开设更年期专科门诊的意愿不强，医生也就有心无力了。」王梅说。

图源：视觉中国

「我下基层的时候，带着年轻的医生出妇科门诊，他们对更年期患者不是特别积极。」王梅表示，当时年轻医生们都抢着要手术患者，除却经济原因外，手术患者也能给他们带来更快的成长，处理也更程序化；而更年期患者可能需要聊很久，还容易产生投诉，又不遵医嘱用药，对年轻医生来说吸引力比较弱。

然而，更多的患者往往恰好就在基层。

北京妇产医院内分泌主任医师阮祥燕表示，「患者来三级医院就诊并不容易，许多患者有症状会选择先去社区看一下，但很多医生并没有能力去处理。」她在下级医院遇到过并不珍惜学习机会的医生，「有的医生并不想出诊更年期门诊，他们会觉得患者不是很好沟通。」

在英国，更年期学会和内分泌学会曾发布联合声明，强调需要为处于更年期的女性提供综合全面的个性化方法，提高认知、加强教育让更年期更加平常化；卫生保健提供者应接受更年期相关强制性培训，以确保遵循最佳方案[7]。

上海市妇幼保健中心曾对基层妇保/妇产科医生进行更年期知识问卷调查，结果显示 20 道更年期问答中，回答正确的题数均值为（12.15±2.09）道，说明基层保健人员对更年期及其保健知识掌握欠佳。研究者同样建议，应对基层保健人员的规范培训需要持续开展并强化优化[8]。

对此，国家妇幼健康司建议：通过组建妇幼健康服务联合体，推动市级与县级妇幼健康服务机构以及妇幼健康服务机构与乡镇卫生院/社区卫生服务中心纵向联合，促进优质资源下沉，完善分工协作、上下联动的工作机制。

图源：妇幼健康司

以北京妇产医院北京妇幼保健院为例。作为上级医院，它目前负责北京市 16 个区县妇幼保健院指导工作，协助组建更年期保健专家工作室，由有经验的专家带教培养学科骨干与团队。阮祥燕就负责其中 2 个妇幼保健院、1 个社区服务中心。

「在院内培养有意愿度的学科带头人是很重要的。」阮祥燕表示，「要真真正正将更年期门诊作为单独学科去建设、推动更年期门诊的发展，需要上下级医院的相互配合。上级医院的帮扶、下级医院的积极主动学习，这需要政府行为的参与，而不单单是医院自发的。」

来自浙江大学妇产医院的医生马袁英表示，现在更年期门诊已经受到大家关注，并及时有效解决了就诊女性的更年期不适，同时也为这个阶段的女性预防老年性疾病，如骨质疏松，心血管风险提供了有效的预防策略。「不过我们知道，覆盖的人群还远远不够。」为了能让更多女性重视自己的身体，这群医生正在努力着。

在许多社会中，更年期长期以来一直含有贬义，或被完全忽视。柳叶刀社论表示，女性的价值不应该以生育能力结束定义。相反，如果社会投资于女性相关事项，帮助其在中年及以后做好准备、积极应对和良好发展，以充分发挥潜能，则对于女性而言，这一人生阶段是机遇，也是新的开始，可拥抱富足、高效、充实且整体健康状况良好的人生[2]。

致谢：本文经 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科副主任医师 兰义兵 专业审核

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