一
房颤患者综合管理流程
根据 2020 ESC 房颤诊断和管理指南，沙班沙班沙班使用房颤患者综合管理流程包括：
A
抗凝避免卒中
1、阿哌艾多识别低风险患者
CHA2DS2-VASc 0（男），房颤1（女）
2、达比进行卒中预防
若 CHA2DS2-VASc ≥ 1（男）≥ 2（女）；评估出血风险，加群及剂积极管理可纠正的利伐量选出血危险因素
3、选择口服抗凝药物（NOAC 或 VKA-保持 TTR）
B
更好地控制症状
1、沙班沙班沙班使用评估症状，阿哌艾多QoL 和患者的房颤偏好
2、优化心率控制
3、达比考虑一种控制节律的加群及剂策略（CV、AADs、利伐量选消融）
C
管理合并症/心血管危险因素
1、识别合并症以及心血管疾病危险因素
2、改善生活方式（减重、规律锻炼，减少饮酒等）
二
NOAC 的药理学特性比较
回顾新型口服抗凝药物（NOAC）在凝血级联反应中的治疗靶点，有直接 Xa 因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班），以及直接凝血酶抑制剂（达比加群酯），此外新药 XI 因子抑制剂已在国外上市。
NOAC 的药理学特性比较
NOAC 的药理学特性比较，需要尤其关注的是药物的半衰期、给药频次以及肾清除率，其中达比加群酯和艾多沙班的肾清除率较高，同时极少通过肝脏代谢，转运蛋白也有不同，因此各种药物有不同的特性。
三
NOAC 的剂量推荐
临床研究证实，NOAC 与华法林相比在降低卒中/全身栓塞的发生风险以及大出血方面均更优，其中阿哌沙班优势最明显，但我国未获房颤适应证。ENGAGE 研究结果显示，艾多沙班 30/60 mg 在缺血、出血、心血管死亡、全因死亡率方面均优于华法林。
2020 ESC 房颤诊断和管理指南推荐 NOAC 为房颤抗凝的一线选择，其中达比加群酯 150 mg 在多方面具有优势，艾多沙班能降低全因死亡率，临床中利伐沙班使用很广泛。
2023 年《心房颤动诊断和治疗中国指南》中对 NOAC 使用剂量作出推荐，各种药物均分为标准剂量和低剂量，低剂量或更低剂量可满足临床的高出血风险情况下的使用。2023 年 3 月艾多沙班 15 mg 获批，针对临床高龄高出血风险的房颤患者，可选择使用。
NOAC 剂量推荐
四
NOAC 的使用注意事项
1、避免剂量错误
督促患者使用每周标记的药盒，为每个剂量设置单独的空间；
重要的是，在马上使用达比加群之前，不要将达比加群从原始包装药盒中取出来。
2、漏服的处理
在距离下一次服药时间大于 50% 给药间隔的情况下，可以补加漏服的药物。
对于每日两次给药的 NOAC：
若距离下一次服药时间 ≥ 6 小时，可以补服（对于卒中风险高和出血风险低的患者，这一间隔可放宽，在下次服药时间到来前均可补服）。
对于每日一次给药的 NOAC：
若距离下一次服药时间 > 12 h 可以补服；距离下一次服药时间 ≤ 12 h，无需补服，依照平常的时间表服用下一片（卒中风险高的患者，条件可适当放宽这一间隔小于 12 h 也可补服）。
3、双倍剂量和不确定服药的处理
4、给药方式需综合考量
半衰期并非给药频次的决定性因素，NOAC 的给药方式是基于临床研究的结果，并综合药代动力学、药效学、有效性、安全性、依从性五方面因素综合考量后得出：
达比加群一日两次；
利伐沙班一日一次；
阿哌沙班一日两次；
艾多沙班一日一次。
5、房颤抗凝中不同程度出血的处理
亚洲人群与非亚洲人群对比，不同剂量的 NOAC 使用发生颅内出血情况比华法林更优。2022 年发表的亚洲房颤患者治疗共识比较了 NOAC 在亚洲和非亚洲人群的疗效和安全性对比，可看出 NOAC 尤其适宜亚洲人群使用，疗效可靠安全性良好。
房颤抗凝中合并出血的处理，包括停用 OAC 及抗凝逆转、出血纠正、祛除病因、重启抗凝几个步骤。出现严重出血患者立即停用 OAC，寻找病因；出现危及生命的出血或急性外科手术时可选择特异性拮抗剂；高卒中风险的患者出血纠正并祛除病因后，应考虑尽早重启抗凝治疗。
心房颤动抗凝合并出血的处理
根据出血情况，轻度出血可停药观察，因 NOAC 半衰期较短，停药 12～24 h 后抗凝作用即显著减弱；中重度出血可予输血/补液治疗，最后一次服用 NOAC 在 24 h 内的患者，可服用活性炭或洗胃以减少药物暴露；上消化道出血可行内镜检查并采用相应的内镜下止血措施。此外，NOAC 拮抗剂可用于逆转 NOAC 的抗凝活性，不能及时获得 NOAC 拮抗剂或应用华法林的患者，应立即给予含凝血因子 II、VII、IX、X 的凝血酶原复合物（无凝血酶原复合物时可用新鲜冰冻血浆）。
五
房颤合并其他疾病时的治疗
1、合并冠心病
房颤合并冠心病的抗栓治疗
图源：心房颤动诊断和治疗中国指南
注：
三联抗栓方案：OAC 联合阿司匹林和一种 P2Y12 受体拮抗剂（优选氯吡格雷）；
双联抗栓方案：OAC 联合一种 P2Y12 受体拮抗剂（优选氯吡格雷）。
ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CCS：慢性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药。
a 存在血栓危险因素而出血风险低，或虽出血风险高（HAS-BLED ≥ 3 分）但发生支架内血栓可能产生严重后果。
b 无并发症的 PCI 且支架内血栓风险低，或存在血栓危险因素但出血风险高（HAS-BLED ≥ 3 分）。
c 发生支架内血栓可能产生严重后果的双联抗栓至 12 个月。
2、合并慢性肾脏病
合并慢性肾脏病（CKD）的患者使用 NOAC 时，应根据肾功能（肌酐清除率）调整剂量。
房颤合并慢性肾脏病抗凝治疗
根据肾功能调整的 NOAC 用法
图源：心房颤动诊断和治疗中国指南
3、合并肝病
合并肝病的房颤患者，需计算 Child-Pugh 评分选择口服抗凝药物：
Child-Pugh 评分 ≤ 6 分，选择标准剂量 OAC 抗凝治疗；
Child-Pugh 评分 7～9 分，慎重选择艾多沙班、达比加群和阿哌沙班，避免应用利伐沙班；
Child-Pugh 评分 10～15 分，无应用 OAC 的证据。
4、合并瓣膜性心脏病
合并瓣膜性心脏病（VHD）的患者使用 NOAC 有临床试验和荟萃分析，但针对重度二尖瓣狭窄和换瓣术后的患者，NOAC 仍无法替代华法林。
六
其他特殊情况的治疗
在临床应用中，针对不同特征，如卒中风险、出血风险、合并用药、肝肾功能情况、是否合并 CAD 及用药偏好等，给予个体化的治疗方案，选择合适的 NOAC。
此外，有研究显示，NOAC 在老年患者中较华法林显著降低缺血性卒中、ICH、复合不良事件发生风险；相比华法林，NOAC 在不同年龄层中均更优，在超高龄（> 90 岁）患者中 NOAC 对比华法林获益仍然存在，且患者年龄越大使用 NOAC 获益越多。因此，对于老年房颤患者，可根据出血风险合理选择适合剂量。
排版 | 阿澈
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