原标题：小切口解决“心”问题

62岁的心王先生有个老毛病，经常在活动时出现胸闷，小切有时会突然眼前一黑，口解需要他人搀扶下慢慢恢复，决问出门在外时隐患极大。心于是小切他来到了上海市东方医院心脏大血管外科刘俊主任的诊室，刘主任给他仔细地听了听心脏，口解发现有心脏杂音，决问经过心脏超声检查明确了王先生患有严重的心主动脉瓣狭窄。根据目前的小切诊疗指南，主动脉瓣置换对于王先生来说无疑是口解最好的治疗方式。王先生听到要给心脏换瓣膜，决问想到胸部巨大的心伤口，难掩心中对于手术创伤的小切恐惧。面对王先生的口解顾虑，刘主任告诉他，可以通过右侧肋间仅仅4到5cm的小切口便可以完成主动脉瓣置换手术，手术安全且不会留下巨大的疤痕。王先生听后决定手术，术后6天便顺利出院了。

对于每一个人来说，心脏是最重要的器官，它作为一个跳动的“大水泵”，通过心肌的收缩，将血液输送到身体的各个地方，而主动脉瓣就是连接水泵出口的阀门，一旦主动脉瓣狭窄，“水泵”里的水泵不出去，我们在活动的时候就会出现缺血表现，而对于缺血缺氧最敏感的神经系统最先受到影响，于是就会出现王先生这样黑朦、晕厥等症状，部分病人甚至会猝死，存在极大的生命安全隐患。

世界卫生组织（WHO）多次研究显示，心脏病在过去20年里一直是“头号杀手”，目前死于心脏病的人数占全部死亡人数的16%。而主动脉瓣狭窄是心脏病的主要疾病之一，不得不引起高度重视。那如果发现主动脉瓣狭窄，我们该如何治疗呢？

对于目前的医学技术来说，主动脉瓣狭窄保守治疗的效果有限，并没有明确可以治愈主动脉瓣狭窄的药物。外科手术是主要的治疗手段。而主动脉瓣置换术是最主要的治疗方法。

主动脉瓣置换术有很多方式，大多需要体外循环下完成。如常规的正中胸骨切口主动脉瓣置换术、胸骨上段小切口主动脉瓣置换术、右胸肋间小切口主动脉瓣置换术等，均需要体外循环。还有近年来发展迅速的TAVR技术，即经导管主动脉瓣置换术。

常规的正中胸骨切口主动脉瓣置换术需要将胸骨切开，在心脏上完成体外循环的建立并完成手术。它的优点在于手术技术极其成熟，而且手术视野好，安全性高，是大多数主动脉瓣置换的手术方式。缺点在于切口较大，影响美观，术后恢复时间较长，且存在胸骨愈合不良的风险。所以很多患者像王先生一样对手术创伤存在顾虑。而胸骨上段小切口顾名思义，医生不需要完整切开胸骨而仅仅切开上段胸骨完成手术。其优点在于伤口较前者小，但是由于仍然需要切开胸骨，还是存在一定的胸骨愈合不良的风险。

右胸肋间小切口主动脉瓣置换术和以上两种手术方式就完全不一样了。肋间小切口完全避免了胸骨的损伤，所以胸骨愈合不良的风险可以完全避免。首先我们通过王先生的大腿根部完成股动脉、股静脉插管，建立起体外循环，然后在右胸第2或者第3肋间做一个长约4到5cm的切口，在这么小的切口中我们可以直达病变的主动脉瓣，完整切除后植入新的人工主动脉瓣。这样我们就能避免胸部大切口，保持了胸廓的完整性，大大缩短了术后恢复时间，改善了王先生的生活质量。

讲到人工瓣膜，我们不得不提一下人工瓣膜的种类。目前来说，人工瓣膜主要分为两种：一是机械瓣膜。它的优点明显，耐久性好，一般可以终身使用，但缺点也同样明显，需要终身使用华法林抗凝治疗。由于使用华法林需要每天服药，必须定期至医院复查凝血指标来调整药物，所以对于生活质量的影响较大；二是生物瓣膜，它的主要材料是牛心包或者猪的瓣膜。优点是不需要终身抗凝，抗凝半年左右即可，但是缺点是耐久性较机械瓣膜短，15到20年左右可能会出现瓣膜衰败，需要再次手术。所以在临床上，我们一般推荐50岁之前的患者使用机械瓣，60岁之后的患者使用生物瓣，而50至60岁之间的患者可以根据自身的特点及依从性来选择相应的瓣膜。

除了以上提到的手术方法外，近年来发展迅速的TAVR（经导管主动脉瓣置换术）技术也值得关注。TAVR不仅避免了胸骨切口，且可以在不使用体外循环的情况下完成主动脉瓣的替换，使得患者的创伤进一步降低。TAVR的植入方式有两种：一种是通过股动脉植入；而如果患者股动脉存在狭窄或闭塞，无法通过导管，则可以选择通过心尖部切口经导管植入主动脉瓣。但是TAVI并不能适合每一位患者，需要心脏医疗团队仔细评估后才能进行。且经导管植入的瓣膜只能是生物瓣，其耐久性仍需要进一步的研究观察。

王先生入院后，刘主任详细评估了他的心脏超声、肺功能、胸部CT、冠状动脉造影，同时结合王先生的个人意愿，决定行右胸肋间小切口主动脉瓣置换术，选择生物瓣作为植入瓣膜。手术时间大约3小时，术后不到一周便出院，拆除了这枚“定时炸弹”。

随着医疗科学技术的发展，主动脉瓣置换手术逐渐从常规胸骨正中切口转变为侧胸肋间小切口，甚至可以通过心尖小切口或者通过股动脉行经导管主动脉瓣置换，使得病人的创伤越来越小，而获益越来越大，真正做到微创化。当然，新技术的兴起并不代表原来的治疗手段会被替代，每一种治疗方法都有它特别针对的患者人群，所以临床上依然是对症论治，合适的才是最好的。

（作者：同济大学附属东方医院 刘俊）

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