我们要冲破陈旧观念的健康机制价格束缚、利益固化的中国支付藩篱，充分发挥市场、策刘政府两个作用，庭芳谈判特别是引入医保意义让市场机制在基本医疗以外的医疗资源配置中起到决定性作用。

▲受访专家：刘庭芳  知名医院管理专家，市场清华大学医院管理研究院创始人、健康机制价格教授，中国支付国际医疗质量与安全科学院（IAQS）终身院士，策刘国务院医改领导小组咨询专家委员会委员。庭芳谈判（图片来源：受访者供图）

▲特约作者：梁嘉琳  《小康》杂志特约作者，引入医保意义价值医疗研究中心执行主任、市场“健康智荟”总编辑，健康机制价格兼任价值医疗专家委员会秘书长、中国支付上海交通大学医学院客座导师。策刘研究方向：价值医疗、健康治理。（图片来源：作者供图）

　　《小康》：2016年，国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》要求，在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破。还有半年，“十三五”医改就收官了，您如何看待这期间医改取得的主要成效？

　　刘庭芳：主要成效有以下几个方面：

　　（1）以家庭医生签约为重点的分级诊疗制度基本建立，国家医疗卫生服务体系有机整合。

　　以家庭医生团队式签约服务为重要抓手，推进基层首诊，改变城市大医院为中心的制度。截至2018年，全国三级公立医院均参与医联体建设，已组建各类医联体超过1.3万个，促进医疗资源和患者的下沉。2013~2017年间，各级财政对城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的直接补助，从1059亿元增加到1808亿元，年均增长14.3%，占基层医疗卫生机构总收入44.2%。2012~2018年，国家财政投入900多亿用于基层医疗卫生机构的基础设施建设，全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心的硬件标准化建设达标率分别为81.5%、85.4%。

　　（2）破除以药补医取得突破性进展。

　　“三医”联动机制初步建立，取消药品加成，过高的药品、医用耗材、大型医疗设备检查费用得到有效降低，较低的医疗技术服务价格有所提高，体现医护人员技术劳务价值的薪酬分配制度、公立医院多渠道补偿机制基本建立。

　　（3）覆盖全民、城乡统筹、保障适度的多层次医疗保障体系基本形成。城乡居民基本医疗保险、疾病应急救助、大病保险、医疗救助、商业医疗保险、商业健康保险机制逐步健全。全民医保体系的托底保障功能进一步筑牢。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用。2018年，中央决定组建国家医保局，“三保合一”实现历史性突破；“4+7”城市药品带量采购有效降低药品价格，最高降幅达到96%。个人自付（OOP）占卫生总费用的比例明显降至30%以内，患者就医负担逐步减轻。

　　（4）以完善药品政策为重点的药品供应保障制度建稳步推进。一是在药品流通环节，以两票制为重点，打击医药商业贿赂（“带金销售”），提高流通企业集中度，降低药品流通费用。二是在药品生产环节，审评审批制度改革进一步推进，推出一批鼓励药品创新的措施；三是完善仿制药、短缺药品、罕见病用药、抗肿瘤用药、基本药物等供应保障即使用政策；四是在医疗保险经办机构、医疗机构、药品供应商等对部分专利药品、独家生产药品之间，公开透明的价格谈判机制逐步完善；五是药品信息全程追溯体系建立健全。

　　（5）以医疗卫生质量安全为核心的国家综合卫生健康监管机制进一步健全。

　　一是在中央“放管服”改革总体方向下，卫生健康主管部门推进简政放权，进一步转变政府职能，优化服务；二是多元化的监管体系基本构建，政府监管主导，第三方广泛参与，医疗卫生机构自我监督，社会监督为补充；三是监管方式创新，所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用实现全程监控和智能监控；四是国际卫生健康综合大法《基本医疗卫生与健康促进法》颁布，全行业监管有了法律支撑。受此影响，医疗可及性、医疗质量取得明显进步。《柳叶刀》发表的全球健康照护可及性与质量指数（HAQ）排名显示，我国由2010年的第58位上升至2016年的第48位，排名上升幅度位居全球第5位。

　　《小康》：当前，我国医改运行机制还存在哪些问题？

　　刘庭芳：“十三五”医改尽管投入巨大，但“看病难、看病贵”的问题仍需进一步解决，特别是新冠肺炎疫情暴露出来的问题，表明医改仍有较大的改进空间。主要体现在：

　　（1）医疗卫生资源配置不均衡：我国长期存在“重医疗、轻公卫”“重医院、轻基层”“重城市、轻农村”的现象，医疗资源配置中的“倒三角”问题没有得到逆转。特别是本轮新冠肺炎疫情期间，公共卫生、基层医疗机构的力量薄弱问题暴露无遗。这进一步发出警示：预防为主、强基层的理念亟需进一步夯实、强化。

　　（2）对医疗卫生事业的作用和定位有待理清：医疗、教育、住房一直被视为民生事业的重中之重，医疗卫生事业关乎人民群众的健康权实现，也关系到社会稳定甚至是政治稳定。然而，在医改进程中，有的部门、有的地方对大力发展医疗卫生事业的重要意义认识不够，单纯地把解决“看病难、看病贵”作为主要问题导向，简单地把“控费”作为主要政策追求，未能有效解决“增加优质医疗资源供给”和“提升医疗质量，保证病人安全，提升人民群众获得感”等真正涉及人民群主根本利益的深层次问题，对医疗卫生机构的良好运营、对医疗卫生人员的职业发展保障不够，导致医疗卫生界的工作积极性、工作效果受到影响，医疗供需矛盾始终难以根本解决，医患关系时而紧张。

　　（3）“三医”联动有待加强：

　　自2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》到2017年国务院《政府工作报告》，“三医”经历了8个历史阶段：三个领域改革、三改并举、以医保改革为主的“三医”联动改革、以医疗改革为主导的“三医”联动改革、统筹考虑“三医”联动改革、协调推进“三医”联动改革、四个体系改革八项制度配套、重推“三医”联动。

　　然而，“三医”联动在实施过程中种种贯彻不力、成效不尽如人意。其突出问题是：“三医”在一些重要领域和关键环节的改革方向、改革重点、改革举措上并未真正“联动”“配套”。“各唱各调、各吹各号、各行各道”的现象依然存在；相互“争斗”、相互掣肘、相互推诿的矛盾时有发生。

　　（4）政府对公立医院投入明显不足，缺乏科学管理：长期以来，大部分公立医院获得的政府财政拨款占医院收入的比重不到10%，加上医疗服务技术劳务价值偏低、取消药品加成之后药品运营亏损，管办分离未能彻底分开，公立医院的运营管理受到诸多管制，相当一批医院出现不同程度运行困难和亏损。部分地区正在探索实施取消医用耗材加成、降低大型医疗设备检查价格，预计将进一步恶化这一局面。上述政策未能相应建立科学合理的补偿机制，将“改革成本”转嫁到医保买单，将医保基金用于购买医疗服务的特定功用，演变成对医疗机构的“补偿”机制。国家医保局对医疗机构的飞行检查之后发现的触目惊心的问题就是一个侧面的印证。

　　（5）医疗卫生人员的人事薪酬问题未能得到妥善解决：

　　长期以来，在投入补偿、价格形成机制改革中，医务人员的劳务价值，具体体现在由价格所反映的经济价值被低估，医院没有“去行政化”，医生没有“去编制化”，难以自由流动，多点执业推进缓慢。医疗行业人员人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，建立符合医疗行业特点、以价值为导向的公立医院薪酬制度，显得迫在眉睫。要按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按照规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，逐步提高公立医院薪酬水平。

　　《小康》：展望“十四五”医改，单一领域、单一行业、单一政策相关的改革悉数推出。要贯彻落实全国卫生和健康大会精神，贯彻落实新时期医药卫生体制改革的要求，离不开具体运行机制的重塑和优化。您认为，“十四五”医改需要构建哪些推进机制？

　　刘庭芳：为保障医改顺利施行，需要以下三类推进机制：

　　（1）动力-保障机制：外驱动力是发端和外部条件，内驱动力是关键和内生机理。根据“有限理性经济人”的假设，激发从外因到内因转换的内在动力，需要利益相关者的共同驱动。为此，要整合差异化的利益诉求，实现利益博弈平衡，就需要通过共同心理的构建，将利益相关者的“一己私利”上升为社会公共利益的高度，以达到合作共赢、理想大同的境界。当各利益相关者的主体利益基本得到满足时，支持和维护医改就成为各利益相关者的可持续的自发行为。

　　（2）沟通-协调机制：医改涉及多方利益，除政府外，医务人员、患者及其他相关利益者的普遍参与，需要建立在共治、协商的基础上，为此需要确保信息联通。倘若信息沟通渠道不畅，信息占有不及时、信息不对称，便会造成“信息孤岛”“数据冲突”等系列难题。

　　（3）应用-反馈机制：医改作为一项持续进行的工程，医改评价也是一个动态连续的过程，评价结果的应用应当指向反馈、改进、效用、转化、引导的价值观。

　　为此，在国家治理和卫生治理的视角下，借助系统论，我们需要坚持“一个中心”（以人民健康为中心），实现“三个转变”（从治疗到预防转变、从倒三角到正三角转变、从规模扩张扩张到质量效益转变），围绕“两个继续”（继续解决“看病难、看病贵”问题），注重“两个制宜”（因时制宜、因地制宜）。

　　《小康》：在上一轮医改的征求意见期，医改专家分为“政府派”和“市场派”。对于当前医改推进过程中出现的问题，社会上仍然出现两种截然相反的解读：一种是“过度市场化”，一种是“过度行政化”。这两类观念导致学术流派、医疗机构乃至主管部门之间观点相互打架。展望“十四五”医改，您怎么看待这个问题？

　　刘庭芳：我们要冲破陈旧观念的束缚、利益固化的藩篱，充分发挥市场、政府两个作用，特别是让市场机制在基本医疗以外的医疗资源配置中起到决定性作用。

　　首先，我们要承认医疗、医药、医保领域不仅存在市场，而且有很大的市场发展空间。医疗服务的提供、购买本身就是市场行为，两者之间的谈判机制也是市场行为，有市场就要遵循市场的一般规律、市场普遍规则，就要增强市场意识，增强把握市场规律、运用市场机制、发挥市场作用的自觉性和主动性。这样的话，诸如医疗服务供给总量不足、结构失衡、资源配置不合理等许多长期困扰我们的问题，通过充分发挥市场的作用，才能够逐步得到解决。

　　其次，我们要摒弃把医疗卫生的公益性与市场机制对立起来的错误观念。公益性不但不排斥市场机制，相反市场机制还有助于提高公共产品、公共服务的质量和效率。比如：在我国的台湾地区，民营医疗机构是医疗服务提供的主体，但其医疗服务的公益性同样体现得非常好。问题的关键在于各项社会经济政策的统筹配套和法律法规的健全完善。

　　最后，在医疗服务、药品价格管理体制和价格形成机制等关键环节的改革要迈出实质性步伐。市场机制最重要、最独特的功能，就是通过市场形成既反映价值规律又体现供求关系的价格，从而引导资源、要素的自由流动、优化配置、优胜劣汰。只有在价格管理体制和价格形成机制这个关键环节上引入市场机制，医保支付制度、医保价格谈判机制的改革才有意义。

(责任编辑：综合)