病例一
患者，只因25 岁，好好G1P0，监测孕 24+ 周因空腹血糖大于 5.1 mmol/L 诊断妊娠期糖尿病。孕周孕期自行饮食运动控制，胎死未定期监测血糖，宫内自述空腹血糖最高 6 mmol/L，只因餐后 2 小时血糖最高 7 mmol/L，好好未行胰岛素治疗。监测
于孕 35 周出现血压升高，孕周孕期血压最高 150/100 mmHg，胎死尿常规提示尿蛋白阴性，宫内未服用降压药物。
建议孕 37 周住院终止妊娠，患者未遵医嘱住院，于孕 37+5 周，以腹胀 1 小时急诊来院，入院后测血压 150/110 mmHg，急诊尿常规提示尿蛋白 3+。
听诊未闻及胎心，内诊宫口未开，无阴道流血，超声提示胎盘早剥，胎死宫内，急诊行剖宫取胎术终止妊娠。
病例二
患者，孕 2 产 1，8 年前足月顺娩 1 男活婴，体重 3600 g。本次孕期于孕 25 周空腹血糖 5.6 mmol/L，诊断 GDM，饮食运动控制，规律监测血糖，空腹血糖最高 5.2 mmol/L，餐后 2 小时血糖均小于 6.7 mmol/L。
于孕 36+4 周出现持续不规律宫缩，孕 37+4 周开始白天间断腹痛，自觉胎动正常，伴有血糖不稳定，空腹血糖最高 5.7 mmol/L，餐后 2 小时血糖 7.2mol/L。减少饮食，餐后运动后血糖无明显改变。
孕 38+3 周尿常规提示尿蛋白 1+，血压 127/83 mmHg。电子胎心监护提示不规律宫缩，宫缩弱，反应型。
以「孕 38+4 周，血糖升高 2 月」为主诉入院，入院后 HBA1c5.2%。诊断：GDM，巨大儿? G2P1 孕 38+4 周 LOA 先兆临产。顺利阴道分娩 1 活婴，体重 3900 g。
这两个病例同样诊断妊娠期糖尿病，结局却大相径庭。导致不同结局的原因有两个方面：血糖管理和分娩时机。
一、血糖管理
妊娠期血糖控制目标：妊娠期糖尿病患者，空腹及餐前血糖 ≤ 5.3mmol/l，餐后 2 小时血糖 ≤ 6.7 mmol/L。经过饮食运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。
1病例一分析
① 患者饮食运动控制后，未定期监测血糖，不能明确血糖水平；
② 间断监测血糖，空腹血糖及餐后血糖最高值均达不到标准，需要规律监测血糖及使用胰岛素控制血糖。且此后出现血压升高，诊断妊娠期高血压。并发症的出现提示血糖水平可能持续异常，需尽快使用胰岛素控制血糖，但是患者最终未正规治疗并监测血糖。
所以，患者的血糖管理是不满意的。
2病例二分析
❶ 患者诊断 GDM 后，饮食运动，持续监测血糖轮廓 1 周，了解血糖水平。此后每周至少监测血糖 3 天，每日监测空腹及餐后血糖。每周测尿常规 1 次。患者依从性很强，孕期血糖水平一目了然。
❷ 患者入院前两周出现血糖不稳定，血压持续无异常，尿常规提示尿蛋白阳性，有发生子痫前期可能。已孕 38+4 周，可选择终止妊娠，无需再使用胰岛素调整血糖。
❸ 患者入院后 HBA1c5.2%，提示孕期总体血糖是控制满意的。
二、分娩时机
妊娠期糖尿病的分娩时机：
△ 无需胰岛素治疗而血糖达标的 GDM 孕妇，若无母儿并发症，在严密监测下等待至预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。
△ 需胰岛素治疗的 GDM 孕妇，若血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠 39 周后可终止妊娠。血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。
△ 糖尿病伴有微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。
注意：孕 39 周及孕 40 周后终止妊娠的必备条件是血糖控制满意且无母儿并发症。
1病例一分析
① 患者诊断妊娠期糖尿病，虽然未使用胰岛素，但是孕期血糖持续异常，控制不满意，所以不符合孕 39 周后终止妊娠。
② 患者并发妊娠期高血压，提示存在微血管病变，需个体化终止妊娠。第九版妇产科学，2015 及 2020 年妊娠期高血压疾病诊治指南均建议妊娠期高血压及轻度的子痫前期患者可期待至孕 37 周终止妊娠。所以，最迟孕 37 周需要住院终止妊娠。
本病例患者延迟住院，出现病情短期内加重而导致严重不良后果。
2病例二分析
❶ 患者孕期血糖满意，但在足月后出现血糖不稳定，不符合孕 39 周及孕 40 周后终止妊娠。
❷ 患者尿常规提示尿蛋白阳性，有并发子痫前期可能，分娩时机可以个体化。已孕 38+4 周，符合住院终止妊娠指征。
患者遵医嘱住院，宫颈条件成熟，于住院当日行人工破膜引产顺利阴道分娩。
总结：妊娠期糖尿病需要规范诊治。正确的孕期血糖管理可有效减少母儿并发症。合理的分娩时机可改善妊娠结局。
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参考文献：[1] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2018:105-109
(责任编辑：焦点)