原本老李以为自行停用降糖药只导致了血糖控制不好，后患却没想到自己的尿蛋肾也不好了。检查单上，白快老李的自行者的住车尿白蛋白/肌酐比值（UACR）已经达到了 131.60 mg/g。
故事还要从年前说起：年前那会儿，停药2 型糖尿病（T2DM）病程长达五年的个月老李明显出现了「三多一少」症状，当时检查显示老李的后患空腹血糖高达 15 mmol/L，于是尿蛋，老李便在医院接受了胰岛素强化治疗。白快出院后，自行者的住车老李看血糖控制还不错，停药于是个月就自行停用了胰岛素，却没想到，不到一个月，他就出现了频感口干、乏力，更让老李没想到的是，这次复查，UACR 也「刹不住车了」。最终，老李被确诊为糖尿病肾病（DKD）。
DKD 是造成 ESRD 的主要原因
每年一检这项指标，可及时发现肾脏早期损害
实际上，像老李这一类病人不在少数。DKD 是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），其诊断依据为 UACR ≥ 30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜ 60 mL/min/1.73 m2 持续超过 3 个月，同时排除其他原因引起的 CKD[1]。在我国，约 20%～40% 的糖尿病患者都合并有 DKD[2]。
DKD 会显著增加糖尿病患者的心血管疾病（CVD）及其相关死亡风险[1]，已成为 CKD 和终末期肾病（ESRD）的主要原因[2]。另外值得注意的是，CKD 往往起病隐匿，因而导致患者长期处于无症状阶段，对于疾病知晓率并不高[3]。例如，约 7.2% 的 T2DM 患者在诊断糖尿病时已有尿白蛋白升高[1]。
但其实 DKD 进展也并非无迹可寻，筛查 UACR 和 eGFR 是诊断 DKD 的常用手段[2]。当 UACR 处于 30～300 mg/g 时，即存在微量白蛋白尿[2]，老李就处于这个阶段。
微量白蛋白尿，不仅是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标，同时也可以反映全身血管内皮的损害程度。特别是，后者则是动脉粥样硬化病变发生发展的核心机制之一，一旦出现微量白蛋白尿，则提示动脉粥样硬化性心血管疾病的病理生理过程已经启动[4]。若无特殊干预，T2DM 伴微量白蛋白尿的患者中 20%～40% 也将会进展为大量白蛋白尿。此后 20 年，这些患者中有近 20% 会进展至 ESRD[1]。
因此，在 T2DM 患者中开展 DKD 的早筛意义重大。
T2DM 患者早筛建议
T2DM 患者在确诊时就应进行尿常规、UACR 和血肌酐（计算 eGFR）检测以早期发现 DKD，以后每年应至少筛查 1 次[2]。
回到病例本身，如果像老李一样，已经出现了 UACR 升高，又该怎么办呢？
UACR 已经升高怎么办？
综合管理之外，指南推荐这类治疗药物
如果 UACR 已经升高，那么 DKD 一体化综合管理就需要提上日程了。DKD 一体化综合管理主要包括：医学营养学治疗、生活方式改善（运动治疗及戒烟）、合理的血糖控制目标制定、药物治疗等多个方面[1]。结合本病例，我们来逐一看看。
医学营养学治疗[1]
医学营养学治疗应强调个体化。考虑到老李本身存在肥胖，且已经出现了微量蛋白尿，因此，医学营养学治疗除了要考虑控制总能量和膳食胆固醇的摄入，同时也需要控制蛋白质的摄入。根据老李情况，每日蛋白质摄入则应控制在 0.8 g/kg。
生活方式改善[1]
戒烟能显著降低心血管疾病发生率及全因死亡率，同时还能延缓糖尿病肾病的发展。老李有吸烟的习惯，后续老李应当严格戒烟。
制定个体化的控制目标
在制定 DKD 患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（图 1）[1]。在此病例中，考虑到老李为一名 46 岁 DKD 患者，因此，其主治医师丁医生为老李设定了一个较严格的血糖控制目标，即糖化血红蛋白（HbA1c）目标 ≤ 6.5%。此外，对于老李这种 DKD 患者，尿蛋白控制目标应为 UACR ＜ 30 mg/g[5]。
图 1 DKD 患者 HbA1c 的个体化控制目标[1]
选择具有肾脏获益的降糖药物
T2DM 合并 DKD 的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物[1]。
目前《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》及美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》均指出，只要无禁忌症，具有明显心肾获益的钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）应作为 T2DM 合并 CKD 患者的一线治疗[1,6]。对于 T2DM 合并 CKD 且 eGFR ≥ 20 ml/min/1.73 m2 的患者，推荐给予 SGLT2i 治疗[7]。(备注：达格列净中国说明书推荐 CKD 患者起始治疗时 eGFR ≥ 25 ml/min/1.73 m2)
控制血压和调脂治疗[1]
DKD 伴高血压患者推荐首选肾素血管紧张素抑制剂（RASi）治疗，血压控制目标为 < 130/80 mmHg。低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）作为 DKD 患者血脂控制的主要目标，首选他汀类药物治疗 DKD 患者的 LDL‑C 目标值 < 2.6 mmol/L，其中动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）极高危患者的 LDL‑C 应 < 1.8 mmol/L。
调整后的治疗方案
最终医生将老李的治疗方案调整为：给予 SGLT2i 联合甘精胰岛素、沙格列汀二甲双胍缓释片治疗，因其合并高血压和血脂异常，也同时给予降压、调脂等治疗。
治疗效果优秀，患者满意，为临床带来更多深度思考
按照上述方案治疗 1～2 周后，老李的血糖、UACR 均有明显改善；治疗半年后，老李的 HbA1c 达标，UACR 也降至正常水平，同时还减重了 3 kg（图 3、4、5、6），停用了胰岛素。对于整体治疗效果，患者老李本人也是满意的。
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图 3～图 6 患者治疗后各项指标变化情况
回顾老李的病例，丁医生总结道，此次治疗的成功有多重原因：其一在于对 DKD 的早期诊断；其二在于对 DKD 的早期综合治疗，特别是，调整后的治疗方案中，加入 SGLT2i，这对于逆转蛋白尿起到了重要作用。
在我国，糖尿病患者 DKD 患病率非常高。像老李这样的 DKD 患者，如果能在疾病进展早期就发现肾脏损伤，并遵循循证依据和指南建议，优先选用具有肾脏获益证据的 SGLT2i。那么，其病情是可以得到良好控制的，甚至可能出现逆转。
总结
对于 DKD 的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗。SGLT2i 的问世及其肾脏获益证据和机制的明确，极大推动了中外糖尿病指南的变迁和治疗理念的更新， SGLT2i 也成为了 DKD 的一线治疗手段，为 DKD 患者治疗带来了新希望。
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