糖化血红蛋白（HbA1c）和使用连续血糖监测（CGM）计算得到的别糖变风血糖管理指标（GMI，又称预估 A1c）均可作为糖尿病患者血糖控制情况的尿病重要指标。但临床中常出现这两个指标不一致的微血情况，可能与糖基化水平差异或红细胞寿命改变有关。管病管用
尽管血糖水平影响血红蛋白糖基化的指标主要原因，其它的何识或许一些因素，包括红细胞通透性、别糖变风氧化应激状态、尿病去糖基化速率等均可能影响个体的微血糖基化水平。在血糖相同的管病管用情况下，患者的指标糖基化程度升高，则可产生更多的何识或许糖基化产物，并可能增加糖尿病靶器官损伤发生的别糖变风风险。
2022 年，尿病Maran 等学者提出糖基化比率（GR，GMI/HbA1c）这一指标，来区分血糖相似，但糖基化水平不同的患者 [2]。但 GR 与糖尿病靶器官损伤的关系仍不够清楚。
在近期召开的美国糖尿病学会第 83 届学术年会（ADA 2023）上，来自华盛顿大学（西雅图）的 Laura Bovee 博士受邀进行口头报告，这项口头报告围绕 Laura Bovee 博士团队的最新研究展开，该口头报告的主题是 Association of Diabetic Retinopathy with A1C and Glucose Management Indicator Discordance。该研究有助于进一步明确 GR 与糖尿病靶器官损伤的关系。
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研究假设
◆ 糖基化水平升高可增加糖尿病患者微血管病变风险；
◆ GR 这一指标可识别该风险。
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研究设计
◆ 回顾性观察性研究；
◆ 定义两组患者：GR < 0.9 和 GR > 0.9；
◆ 比较两组患者视网膜病变和肾脏病变的发生风险；
图 1 研究设计
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主要结果
▍ GR < 0.9 或可用于预测微血管并发症
研究共纳入 661 例糖尿病患者，其中 90.8% 为 1 型糖尿病，GR < 0.9 的患者共 107 名，GR > 0.9 的患者共 554 名。
在 GR < 0.9 的患者中，中位 HbA1c 水平显著高于 GR > 0.9 的患者，而平均血糖则呈现相反的态势。两组患者年龄及糖尿病病程无差异，但 GR < 0.9 组合并更高比例的慢性肾脏疾病。患者佩戴 CGM 的平均时间为 24.7 天（SD = 7.9）。
表 1 患者人口学特征
研究结果发现，GR < 0.9 的患者视网膜病变发生率显著高于 GR > 0.9 的患者 [ OR 2.05（1.33-3.14），P = 0.0014 ]。进一步的亚组分析提示，血红蛋白正常的患者中，GR < 0.9 患者组视网膜病变仍是显著升高的 [ OR 2.72（1.45-5.1）P = 0.0022 ]。
表 2 GR < 0.9 患者中视网膜病变发生率显著升高
同样的，GR < 0.9 的患者肾脏病变发生率显著高于 GR > 0.9 的患者 [ OR 2.83（1.68-4.77），P = 0.002 ]。进一步的亚组分析提示，血红蛋白正常的患者中，GR < 0.9 患者组肾脏病变的发生率仍是显著升高的 [ OR 2.73（1.16-6.43）P = 0.0022 ]。
表 3 GR < 0.9 患者中肾脏病变发生率显著升高
此外，GR 越低，即 HbA1c 较 GMI 升高越多， 患者出现视网膜及肾脏病变的风险就越高。这一趋势支持了 Laura Bovee 博士团队的研究假说。需注意的是 GR 与肾脏病变关系的曲线为 U 型，可能与 GR > 1.1 的患者人数较少（N = 10），未能准确反映二者之间的关系有关。
图 2 GR 下降与 OR 变化曲线（左为视网膜病变，右为肾脏病变）
在口头报告的最后，Laura Bovee 博士总结了该研究的局限性：这项研究为回顾性、单中心研究；使用的 CGM 设备版本较旧，可靠性较差；未能进一步对视网膜病变进行分类；研究中未校正可能的混杂因素。
总体而言，这项研究提示 GR 可能可用于评估糖尿病微血管病变风险。Laura Bovee 博士认为，后续还需要进一步排除混杂因素对结果的干扰，并通过进一步的研究对 GR 评估糖尿病微血管病变风险的能力进行外部验证。
由于患者糖基化水平不同，同样的血糖水平下不同人的 HbA1c 水平可能并不相同。为了解决这一问题，有研究者提出新指标糖基化比率（GR，GMI/HbA1c），本研究在此基础上探究了 GR 评估糖尿病微血管病变风险的能力。本研究的结果有何意义？对进一步研究有哪些启示呢？
丁香园内分泌时间邀请到四川大学华西医院童南伟教授、李静医生，进行点评与解答。
点评专家
点评内容
HbA1c 是最常用于评价糖尿病血糖控制情况的指标，同时一系列研究均显示其与糖尿病靶器官损伤的发生发展相关。但 HbA1c 在使用中仍有一些缺陷。如 HbA1c 不能反映血糖波动情况，同时 HbA1c 的检测受多种因素的影响，如红细胞更新速率、血红蛋白变异、慢性肾脏疾病等。
CGM 由于是通过连续监测患者的血糖水平，能发现血糖变异性，其报告的关键参数如平均血糖、GMI、变异系数等能全面反映血糖水平和血糖波动，弥补 HbA1c 的局限性。
临床中常存在 HbA1c 与 GMI 或血糖水平有差异的情况，可能给临床医师带来困惑，甚至导致错误的医疗决策。如发现 HbA1c 与血糖水平不符的情况，应选择血糖值或 GMI，并进一步探究可能的原因，并注意在后续的糖尿病管理中尽量避免使用 HbA1c 来评估患者血糖控制情况。
此外，需注意即使患者的血糖水平相同，由于个体血红蛋白糖基化水平的差异，HbA1c 可存在差异，并由此可能影响糖尿病靶器官损伤的发生。GR 这一指标为 GMI/HbA1c 的比值，所以 GR 也许能反映糖基化水平对糖尿病靶器官损伤的影响。
此回顾性研究中探讨了 GR 和视网膜病变及肾脏病变的相关性，并发现 GR < 0.9 的患者组较 GR > 0.9 的患者组有更高的视网膜病变和肾脏病变的风险，即使 GR < 0.9 组的患者组平均血糖明显低于 GR > 0.9 的患者组。
这即提示，即使血糖控制水平相同甚至更优，体内糖基化水平更高的患者出现视网膜病变和肾脏病变的风险仍可能更高，而使用 GR 这一指标可有助于识别糖基化水平的差异。这也提醒我们，如在临床中遇见 HbA1c 大于 GMI 的患者，可能需更进一步强化血糖管理，以降低微血管病变风险。
整体来讲，该研究的可靠性欠佳，结果解读需谨慎。同时，该研究只能说明 GR 可能与糖尿病靶器官损害相关，但无法明确因果关系。
GR 在糖尿病微血管靶器官损害中的预测价值有待通过前瞻性大样本队列研究进一步验证。
策划 | 戴冬君
(责任编辑：知识)