一
对于慢性冠脉综合征患者，授老目前临床上有哪些技术或指标可以用于评估这类患者的年高心血管事件风险？
随着我国经济的蓬勃发展和人民生活水平的提高，冠心病的危慢发病率和死亡率也呈上升趋势。慢性冠状动脉疾病在冠心病领域扮演着重要的性冠需更角色，医疗专业人员对其诊断和治疗非常关注。脉综然而，合征患者化治关于慢性冠脉综合征患者的多关治疗策略仍存在争议：血运重建对患者的益处是明确的，但是注和在何种条件下？进行介入治疗还是冠状动脉搭桥手术？哪一种对患者更有益？
患者选择何种治疗方式、是个体否能最大受益，取决于对其疾病风险的钱菊全面评估，这一点至关重要。英教大量研究已经表明，授老对于存在广泛心肌缺血的年高患者，冠状动脉介入治疗等血运重建可以降低患者的死亡率，并改善其临床预后。而且当前的一些指南都强调了对慢性冠脉综合征患者心血管事件风险的评估，其中非常关键的一点是评估病变是否导致心肌缺血，因为这关系到如何让制定治疗策略，是否应该对 CCS 患者进行早期介入治疗。随着科学进步，已经有许多评估工具可以帮助我们进行缺血相关评估，以期预测患者未来心肌缺血事件的发生。
从无创检查的角度来看，例如影像学技术（包括冠脉 CT）可用于评估冠状动脉狭窄程度，但是其在定量评估方面仍存在一定局限性，因此在冠脉 CT 的基础上衍生出了基于 CT 图像的双源 CT 增强血流储备分析冠状动脉（CT-FFR）用于无创评估心肌缺血。研究表明，CT-FFR < 0.80 可用于早期识别存在心肌缺血的患者。此外，无创技术还包括心肌核素显像，可以用于评估心肌缺血面积，临床上认为面积超过 20% 的患者处于高风险状态。
还有其他无创评估方法，如多普勒超声心动图或平板运动试验，尽管平板运动试验的敏感性和特异性相对较低，但与其他无创技术（如冠脉 CT 和 CT-FFR、心肌核素显像）结合使用，有助于识别那些存在广泛心肌缺血的患者，区分高危患者。
对于这些患者的管理，除了遵循指南推荐的药物治疗之外，血运重建手术可以改善患者的预后，但是何时进行血运重建以及血运重建的方式如何选择，仍然依赖于对患者的风险评估。危险分层对于慢性冠脉综合征患者的治疗策略制定起到了重要的指导作用。
二
老年高危患者的诊疗，有哪些需要特别注意的地方？
老年人群的特点使得他们在冠心病管理和治疗方面面临一些独特的挑战：
1、高发病率和多重危险因素：老年人因年龄的增加本身就具有较高的冠心病发病风险。此外，他们通常合并有多种危险因素，如高血压、高血糖和高血脂，这些因素随着年龄增长而更加普遍。
2、多重合并症：老年冠心病患者通常合并有其他器官功能的障碍，如呼吸功能受损、肾功能下降等。这增加了治疗时需要考虑的因素，同时也增加了冠心病本身的风险。
3、多药治疗：由于合并症较多，老年冠心病患者往往需要同时服用多种药物，这可能导致药物之间的相互作用和不良反应，需要谨慎调整药物治疗方案。
4、高缺血风险、手术困难：老年人不仅冠心病的发病率高，还常伴有严重的冠状动脉病变。这些病变可能包括动脉钙化、迂曲，使得介入治疗更加困难。
5、出血风险增加：老年人通常在抗栓治疗后更容易发生出血，需要特别警惕。
6、肾功能下降：肾功能下降是老年人中较常见的问题，因此在使用造影剂时要注意可能导致急性肾功能损伤的风险。
总之，老年冠心病患者需要更多的关注和个体化的治疗。医生应该综合考虑他们的整体健康状况、合并症、危险因素以及药物治疗，以制定最合适的治疗方案。同时，应该密切监测并及时处理潜在的并发症，以确保老年患者得到最佳的护理和治疗。
三
今年 7 月份，美国心脏学会联合其他 5 个学术组织共同发布了一版慢性冠状动脉疾病患者管理指南，强调以患者为中心，转化到临床诊疗中应注重哪些方面？
以患者为中心的理念在现代医疗中确实变得越来越重要，尤其在慢性疾病管理中，如冠心病。这种理念强调将患者视为一个整体，考虑他们的身体、心理和社会因素，以制定个性化的治疗方案和管理策略。
以下是以患者为中心在冠心病管理中的一些关键方面：
1、个体化治疗：每位冠心病患者的情况都可能不同，包括合并症、生活方式、心理健康等因素。以患者为中心的医疗理念强调制定个体化的治疗计划，确保治疗方案符合患者的具体需求。
2、危险因素管理：该方法强调全面管理危险因素，包括血压、血脂、血糖以及生活方式因素。这有助于减少冠心病患者的心血管风险，提高长期预后。
3、生活方式干预：以患者为中心的医疗理念重视生活方式的改变，如饮食、锻炼、戒烟等。这些因素对于管理慢性冠心病至关重要，有助于改善患者的生活质量。
4、心理支持：慢性冠心病患者可能面临焦虑、抑郁等心理健康问题。以患者为中心的方法包括提供心理支持和咨询，帮助患者更好地应对疾病和治疗。
5、综合性健康管理：除了治疗冠心病本身，还应该考虑患者的整体健康状况。这可能包括筛查其他慢性病、关注肾脏健康和脑血管疾病等。
6、改善生存质量：以患者为中心的方法的最终目标是改善患者的生存质量和预期寿命。这意味着不仅要关注心脏健康，还要考虑其他方面的健康。
以患者为中心的医疗理念强调了医生和患者之间的共同决策和沟通，以确保治疗计划符合患者的期望和需求。这种方法有助于提高治疗的成功率，减少不必要的医疗干预，以及更好地满足患者的整体健康和幸福感。
四
目前我国在慢性冠脉综合征患者的治疗上还存在哪些难点？该如何解决？
1、患者评估
对于慢性冠脉综合征患者的管理，重要的一个方面是患者的评估和危险分层。作为心血管科医生，尤其是冠脉介入医生，我们通常面临较大的工作量和负担。因此，做好患者的评估和危险分层，选择真正有益于患者的治疗方式是一个经常讨论的话题，这个话题也具有永恒的意义，尽管在不同的时代可能会有不同的焦点。
2、药物治疗
在药物治疗方面，近年来取得了许多新的进展。特别是在合并糖尿病的冠心病患者中，新型的降糖药物，如 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂，引起了广泛关注。这些降糖药物对心血管健康产生了积极的影响，成为心血管领域的研究重点。
3、血脂管理
从血脂管理的角度来看，近年来出现了许多新的方法和手段。除了传统的降低 LDL-C 水平的治疗策略（如他汀类药物治疗）外，对于那些无法达到治疗目标的患者，结合使用胆固醇吸收抑制剂以及新型降脂药物 PCSK9 抑制剂，成为一个重要选项。PCSK9 抑制剂不仅提供了强效降脂治疗，还提供了更长周期的治疗选择，增加患者依从性。不久前刚上市的靶向 PCSK9 蛋白合成的小干扰 RNA 药物英克司兰使用间隔可长达半年，降低胆固醇的幅度可达 50%，同样值得期待，可增加患者的依从性，为不同需求的患者提供治疗选择。
在血脂指标方面，LDL-C 目标值也在根据不断积累的证据进行修订，不断下调，这表明我们对于心血管风险的认识越来越深刻。此外，研究还表明，即使在 LDL-C 达标的情况下，残余风险仍然存在，因此我们需要关注其他因素，如甘油三酯升高者提示的残粒脂蛋白胆固醇水平和脂蛋白（a）[Lp(a)] 水平。如何降低 Lp(a)，我们之前是束手无策的，但是随着 PCSK9 抑制剂的出现，已经为我们提出了一些解决方法。在刚结束的 ESC 2023 上公布了首个用于降低 Lp(a) 的口服小分子药物 Muvalaplin 的 I 期临床研究，初步显示其降低 Lp(a) 的有效性，我们也期待未来有临床研究能说明 Lp(a) 的降低是否能够带来心血管事件的获益，这是一个令人期待的研究方向。
4、血运重建
在处理慢性稳定型冠状动脉疾病时，我们的关注点不仅局限于病变的稳定，还包括从动脉粥样硬化斑块负荷的角度考虑，期望通过加强药物治疗使部分患者能够实现动脉斑块的逆转。但是对于那些存在大面积心肌缺血的患者，依然需要进行血运重建术。当然，血运重建领域也有许多新的方法不断涌现，这些方法更加高效、安全，使我们能够更理想地处理病变。除了传统的支架治疗方法，还出现了可降解支架、药物球囊等新技术，针对一些特殊的病变，如严重钙化病变，也有包括激光、冲击波球囊等新的治疗手段不断发展。腔内影像和功能学指导也是介入治疗的技术日趋成熟和精准，治疗效果也在不断改善。
5、抗栓治疗
在抗栓治疗领域，特别是对于高危患者，尤其是那些合并多血管床病变的患者，除了采用传统的双联抗血小板治疗策略外，还应关注抗血小板和抗凝治疗联合使用的临床证据，增加抗凝治疗策略可能降低某些患者心脑血管事件的风险。
这些都是我们在管理慢性冠心病患者时需要密切关注的。
排版 | 阿澈
(责任编辑：探索)