急性心力衰竭（AHF）有四种主要临床表现：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、最者出急性肺水肿、新指血右心室衰竭和心源性休克，南心充血为上述临床表现主要特征。衰患

既往研究显示，院前在 AHF 住院患者中有 83% 患者存在充血症状或体征，何处约 1/3 AHF 住院患者出院时存在残余充血，理充且残余充血的最者出存在及其程度与心衰再入院及死亡高风险相关。

治疗充血是新指血 AHF 的治疗基石

2021 年 ESC/HFA 心衰指南提出，治疗充血是南心急性心力衰竭的治疗基石。心衰患者出院前应充分评估有无残余充血、衰患并应优化药物治疗方案（IC 类推荐）。院前

在近期正在举行的何处 2023 年 ESC 大会上指出：

对于因慢性心衰失代偿急性失代偿患者，应尽量维持循证口服药物治疗；对于新发心衰患者，理充在血流动力学稳定后应尽早启动循证口服药物治疗。最者出

在出院前 2 天开始滴定循证心衰药物剂量，出院后积极评估随访并应用至最大剂量，能显著减低心衰再入院及死亡风险。

在优化循证口服药物治疗同时充分缓解充血。

一

病因治疗

对于 AHF 患者，首先处理可能存在的心衰加重病因（冠脉再灌注治疗、降压治疗、复律等），同时减轻充血。

二

减轻充血治疗

无论心脏射血分数，有充血临床表现的 AHF 患者均应减轻充血。

在 HFrEF、HFmrEF、HFpEF 患者中减轻充血的治疗策略是类似的，且治疗效果在三组中相近。

然而，对于 AHF 患者的减轻充血方案，例如利尿剂类型和剂量、以及联合应用其他治疗方案（如乙酰唑胺、多巴胺、超滤等）都值得去深入探讨。

1、利尿剂

（1）袢利尿剂

袢利尿剂是充血性 AHF 治疗的基石。根据指南推荐，对于有充血症状/体征的 AHF 患者推荐静脉袢利尿剂（IC 类推荐）。

值得关注的是，应用袢利尿剂期间，需警惕电解质失衡、高尿酸血症、神经激素激活等。DOSE-AHF 试验表明，与低剂量组相比，高剂量组袢利尿剂（至少 80 mg/日呋塞米等效剂量）对于缓解呼吸困难、减轻体重作用局限，同时存在肾功能恶化可能。

临床上，可根据指南给予相应利尿方案（图 1）。

图 1：利尿方案

图源：McDonagh TA, et al; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.

利尿剂治疗从初始静脉给药开始：

若患者入院前每日口服利尿剂，则静脉给药剂量为口服药的 1~2 倍；

若患者院前未口服利尿剂，则启动静脉给药 20~40 mg 呋塞米。

利尿治疗后根据 2 h 点尿钠水平、6 h 尿量评估利尿反应：

若初次治疗剂量利尿效果不理想，可增加静脉给药剂量直至最大剂量（一般认为呋塞米 400~600 mg/日，对于重度肾功能不全患者，呋塞米最大量可高达 1000 mg）；

若利尿方案可达到预期尿量，则每 12 h 重复上述方案直至充血得到完全缓解。

若单用袢利尿剂无法达到预期，需考虑联合应用其它靶点利尿剂。

（2）噻嗪类利尿剂

指南指出，对于增加袢利尿剂剂量无反应的充血心衰患者，可考虑使用袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂治疗（IIa B 类推荐）。

但需警惕低钠血症、低钾血症、肾功能恶化等。

2、SGLT2 抑制剂

SGLT2 抑制剂通过抑制葡萄糖在肾小管的重新收、发挥渗透性利尿作用。此外，SGLT2 抑制剂主要减少组织间液容量，对血容量影响小。

EMPULSE 研究显示，在住院 AHF 患者中应用恩格列净可以有效缓解充血，显著改善患者临床结局，减少死亡及心衰事件的发生。

对于袢利尿剂抵抗患者，联合噻嗪类利尿剂或 SGLT2 抑制剂方面，根据近期发表在 European Heart Journal 杂志上的一项临床研究（NCT04860011）结果显示，达格列净在缓解充血方面并不优于美托拉宗。

3、乙酰唑胺

乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，可通过抑制碳酸酐酶活性，减少近曲小管对钠的重吸收，增加钠向髓袢输送、协同袢利尿剂可促进钠水排泄、进而产生利尿作用。

ADVOR 临床试验结果提示，在袢利尿基础上联合乙酰唑胺（500 mg qd）可增加尿钠排泄、短期内缓解改善症状。

4、血管加压素拮抗剂

以托伐普坦为代表药物的血管加压素拮抗剂，可通过与肾脏集合管的血管加压素受体结合，阻断水重新收、增加水排泄而利尿。其可增加血浆渗透压，促进液体从组织向血管转移。

5、多巴胺

关于多巴胺在 AHF 患者中的作用，DAD-HF II 研究、ROSE-AHF 研究结果提示，在利尿基础上联合小剂量多巴胺未能增加利尿作用。

6、超滤

超滤虽然对 AHF 有效，但并非常规手段。

根据 AVOID 研究、CARESS-HF 研究结果提示，使用超滤作为减轻充血潜在风险大于益处，需把握其适应症、禁忌症。

三

小结

应仔细评估因心衰住院的患者，出院前在优化心衰口服循证药物同时强化治疗充血，避免残余充血，制定个性化的方案，必要时多靶点利尿联合应用。心衰患者个体化精准治疗是临床需要重视的问题。

审核专家

专家点评

适当的容量控制是改善患者临床症状的关键，也是心力衰竭患者能顺利使用改善预后的「新四联」药物的基石。但如何能迅速安全地减轻心衰患者的充血状态，目前还有争议。高剂量组袢利尿剂并未比低剂量组有显著获益；不同袢利尿剂的作用亦无明显差异。袢利尿剂仍然是心衰患者容量控制的核心用药。

减轻心衰患者充血状态的策略还需要更多的研究来探讨，但多靶点药物的早期联合应用值得关注。EMPULSE 研究显示急性心衰患者早期应用恩格列净可以有效减轻充血，改善患者临床结局。ROSE AHF 研究提示，合并肾功能不全的 HFrEF 患者对多巴胺的反应性更好。

传统利尿剂主要通过排钠降低血管内容量，而组织间隙水肿需要通过利水利尿剂（SGLT2 抑制剂、托伐普坦）促进液体从组织向血管转移而减轻。早期联用不同靶点的利尿剂可能是减轻心衰患者充血状态的方向。

策划 | 阿澈

(责任编辑：休闲)