上个月，医生《柳叶刀》（The偷偷 Lancet）最新发表的研究[1] 估计，糖尿病患者人数将从 2021 年的抽烟 5.29 亿倍增至 2050 年的 13 亿多，接下来 30 年内，再门诊已肢糖尿病年龄标化患病率在任何国家预计都不会降低。经截另外，医生如果缺乏有效缓解策略，偷偷糖尿病将成为导致全球死亡和残疾的抽烟首要原因之一。

1990～2050 年全球糖尿病的年龄标化患病率预测（图源：参考资料 1）

内分泌代谢科医生林慧（化名）所在的医院，每天会接诊 300 余位糖尿病患者。经截

林慧觉得，医生和很多疾病不同，偷偷在糖尿病领域，抽烟患者和医生之间并不存在那么高的再门诊已肢信息壁垒，所以有些患者会带着「答案」来求解。经截但也由于经常「觉得没那么严重」，TA 们可能是最「不听话」的一群患者，容易迎来糟糕的预后。

从事内分泌领域 20 年以来，她曾遇到过患者，拿着新英格兰杂志上发表的新药「替西帕肽」来问自己是否可以用；也曾遇到患者因为害怕高血糖，自行进行了胰岛素的加倍。

以下是她的自述：

在门诊「消失」的患者拒绝截肢

和大多数科室患者一样，每一位糖尿病患者来到门诊的诊疗过程基本是固定的：

如果是「初诊」患者，先了解病史，家族史和病程；着重询问临床表现和并发症；做化验检查（包括血糖，糖化，糖耐量，胰岛功能等）；特殊年龄或者表现的患者会开具糖尿病相关抗体的检查；等待结果回报；根据临床表现和检查结果针对性的治疗。

「复诊」患者的话，则根据患者最近几天的自我血糖监测值，以及三个月糖化，肝肾功能，血脂，血压，尿酸等指标情况调整用药。

针对「病情严重」的患者（如血糖控制差需要进行强化治疗，或者出现合并症如合并视物模糊，泡沫尿等并发症倾向），则需要收住院治疗。「更差的情况」则是因酮症酸中毒，高血糖高渗昏迷，或者是胃轻瘫并发的呕吐等直接入急诊。

一般来说，我们建议初诊患者出院后 1～2 周来复查，因为住院期间进行的强化治疗需要在后期逐渐进行药物调整；而对于老病人，我们则建议 3 个月左右来复查一次：主要是进行血糖监测，药物调整以及可能的并发症检查。

因为同一个医生对患者进行长期管理，能够帮助患者进行更好的个体化医疗和管理。

遗憾的是，有些被要求及时复诊的患者，我再也没在门诊见到过。当然，这不排除患者去别的医院（比如更近的医院）看病的可能。

也有不听话的患者，时隔许久带着恶化的身体再来门诊。我刚开始工作时，就遇到过一个让我手足无措，至今记忆尤深的病例。

我记得第一次来就诊时，患者的病情比较平稳，用药还算规律，但他总是背着家属和我们医生，自己偷偷吸烟，用他的话说就是「控制不了自己」。再见时，就是他下肢受伤后无法愈合来院治疗。

此后的五年间，患者下肢血管的情况越来越差，伤口也始终无法愈合。（糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一，发病率高，治疗困难，花费巨大。）

正在被处理的糖尿病足

图源：视频网站截图（非该患者）

其实，患者当时已经达到了截肢的条件，但患者并不想走到这一步。当时初入行业，我直接问了患者：为什么不截肢？

得到的是家属的沉默，和他红着眼的回答：「我还是想花钱保腿。」

有人拿着新英格兰杂志来找我

糖尿病，是常见的，也是独特的。

患病人群基数大，是糖尿病最大的特点，也是预防和治疗最大的挑战。《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[2] 指出：1980 年糖尿病患病率为 0.67%，而到 2015 至 2017 年则达到 11.2%，糖尿病患病率仍在持续上升。此外，尚未诊断的糖尿病比例仍处于高水平。

即使研究一直在更新，依然无法改变糖尿病没有「治愈」，只能「缓解」的事实。在这样的背景下，糖尿病患者也是特别的，「久病成医」是大多数患者的常态。

有一天，一个患者联系我说，一篇新英格兰杂志上发表了新药「替西帕肽」，能不能给他也用上。说实话，这篇研究当时我还没来得及看，但我很快针对他的诉求进行了检索、解释。

「替西帕肽」是一种葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰高血糖素样肽-1 （GLP-1）受体激动剂。2022 年才被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，辅助饮食和运动，每周注射 1 次以改善成人 2 型糖尿病患者的血糖控制。

事实上，替西帕肽并不适合他。

一方面，他此前用过 GLP-1 受体激动剂药物，但因出现了胰酶升高的副作用而停用。他在网上学习到 GLP-1 受体激动剂药物对心血管疾病和肥胖有潜在治疗价值后，便一直关注这类药物，并在胰酶正常后自行恢复使用这类药物。

另一方面，替西帕肽尚未在中国上市，这涉及到药源和及时供应的复杂问题。

解释完这些之后，我感受到了他略显失望的语气。但我想，没准多久，我又会收到他发的其他文献。虽然考虑欠缺，也依旧存在交流壁垒，但这是属于他的医患沟通，也是他的自救。

我觉得，只要能缓解患者的焦虑心态，我们不应该排斥任何沟通。

听话，和听懂话，都是很重要的事

在门诊，我会告诉每一位患者「糖尿病治疗的五架马车」：教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我血糖监测。

遗憾的是，大多数患者做不到这五点；或许是因为我们强调的不够，或许是没有解释地足够清楚，亦或是生活习惯难以改变。不管怎样，这始终是糖尿病控制的重点和难点。

从过往的经验来看，「不听话」是很危险的。

我在门诊遇到过一位患者，初诊时并不严重，血糖控制的还不错，但始终接受不了「无法治愈」。抱着这样的心态，她寻找可能治愈的偏方，花了几万块钱在电视购物买了所谓的「糖尿病药物」，同时停掉了医院开具的口服药物和胰岛素。

一个月后，一个疗程的药物结束了，而她的血糖，也飙升到了高值。

图源：图虫创意（非该患者）

还有一个不到 20 岁的女孩子，1 型糖尿病，不除外多内分泌腺自身免疫综合征。我们制定了「一天两针，每针 10 个单位」的初步治疗方案，但她因为惧怕高血糖，自行将每针 10 个单位逐渐加量到 20 个单位。很快，她相继出现了心慌手抖的症状。

这样的擅自加量，不仅会出现低血糖，也会出现因低血糖而发生的反跳性高血糖，血糖的波动对于身体无疑是巨大的伤害。

在过往的 20 年里，有患者害怕二甲双胍伤肾；嫌弃胰岛素注射麻烦；抱着侥幸心理认为血糖偏高没关系，还没有出现症状；觉得药物难买或者就医远自行停药；厌烦长疗程的用药去找偏方；长期治疗反复发作而抑郁焦虑…

这些，都是我亲历过的患者，也是本可以预后没那么差的患者。

为了让更多的患者「听话」，我们医院每周五下午在住院部糖尿病病房开展「患教会」，主要讲胰岛素的使用以及生活方式的调整；医院门诊和住院部的墙上也会有相关的「宣传海报」。

第二件事是，如何让患者「听懂话」。

「糖尿病饮食」是我们会对每一个患者提到的概念，口头解释和操作起来比较复杂，我们通常会解释为避免食用「甜的食物」或者「升糖高的食物」。虽然会举一些例子，但显然，这是个模糊的概念，实施起来更复杂。

新入院的一个老年患者，入院时特别提到了「糖尿病饮食，吃不甜的食物」。第二天查房问护士血糖的时候，患者的餐后血糖非常高。进一步询问时才发现，患者早上吃了两个自认为「不甜」的馒头。

针对这样由于概念模糊导致的理解偏差，在后来的沟通中，我们会尝试去定义具体的食物类目，或者提供一份相关的图谱，从而帮助患者更好地「听懂话」。

成人糖尿病食养指南（2023 年版）关于不同地区的食谱建议（此处为东北地区节选）图源：参考资料 3

比如，在「随诊管理上」，我们推出了五个医生专家团队组成的糖尿病互联网医院，帮助患者更方便的进行线上随诊和咨询，咨询内容包括用药疑问，血糖监测，胰岛素使用等；我们医院最近还推出了糖尿病的「互联网专病模块」，可以进行私人定制的糖尿病管理方案，包括线上直播和糖尿病科普等课程。

其实，根据我了解到的，每个医院都会开展不同形式的宣教和随访管理；可以说，我们致力于糖尿病防治的脚步，从未停歇。

但从糖尿病和并发症急剧升高的患病率，以及巨大的疾病负担来看，我们做的远远还不够。

糖尿病的防治，从来都不是单个个体或者群体的事情，多方多维度的干预，都应该提上日程。否则，等待患者和医生的，不只是升高的血糖。

监制：carollero

(责任编辑：综合)